Archive | Czerwiec 2013

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ.1: Kompletne pęknięcie macicy a rozejście się blizny.

Oddaję w Wasze ręce pierwszą część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy – komplikacji będącej jedną z głównych obaw zarówno położników jak i mam pragnących urodzić drogą pochwową po przebytym wcześniej cięciu cesarskim. Na początek trochę ogólnych informacji, kwestie metodologiczne i, co najistotniejsze, klarowne rozróżnienie pomiędzy kompletnym pęknięciem macicy a rozejściem się blizny po wcześniejszym zabiegu.

Pęknięcie macicy w ciąży jest rzadką ale często katastrofalną komplikacją z dużym odsetkiem powikłań zarówno u noworodków jak i u matek. Znane są liczne czynniki zwiększające ryzyko pęknięcia macicy, ale nawet w podgrupach wysokiego ryzyka, prawdopodobieństwo pęknięcia macicy jest niskie. W latach 1976 – 2012, powstało 25 publikacji recenzowanych przez specjalistów z dziedziny położnictwa, które dotyczyły przypadków pęknięcia macicy. Odnotowano 2084 pęknięć macicy wśród 2 951 297 kobiet ciężarnych, co równa się 0.07% przypadków.

Początkowe oznaki i symptomy pęknięcia macicy są niespecyficzne, co utrudnia diagnozę i czasami opóźnia podjęcie zdecydowanych działań terapeutycznych. Od momentu postawienia diagnozy do zakończenia porodu może upłynąć ogólnie od 10 do 37 minut zanim dochodzi do poważnych urazów u dziecka. Do urazów tych dochodzi w związku z wzmożonym krwotokiem, niedotlenieniem płodu, lub obiema tymi komplikacjami na raz.

Symptomy ostrzegawcze pęknięcia macicy są niejednoznaczne, a krótki czas na podjęcie zdecydowanych działań sprawia, że pęknięcie macicy jest jedną z komplikacji, której lekarze obawiają się najbardziej.

Definicja

Pęknięcie macicy podczas ciąży jest zdarzeniem rzadkim, ale skutkującym komplikacjami zagrażającymi życiu matki i dziecka. Może wystąpić zarówno u kobiet z nienaruszoną macicą, jak i u tych, które mają na macicy bliznę po przebytym zabiegu chirurgicznym.

O pęknięciu macicy [w polskim piśmiennictwie „kompletne pęknięcie macicy” (przyp. Tłum.)] mówimy gdy dochodzi do pełnego pęknięcia ściany macicy w całej jej grubości łącznie z rozerwaniem otrzewnej. Z definicji, jest to związane z:

  • Znaczącym krwawieniem z macicy;
  • Zaburzeniami czynności życiowych płodu;
  • Ekspulsją płodu do i/lub łożyska do jamy otrzewnej;
  • Potrzebą natychmiastowego cięcia cesarskiego;
  • Szyciem macicy lub jej usunięciem (histerektomią).

W przeciwieństwie do kompletnego pęknięcia macicy, rozejście się blizny na macicy [„niekompletne uszkodzenie macicy” w polskich opracowaniach (przyp. Tłum.)] polega na pęknięciu i rozdzieleniu się istniejącej tkanki blizny. Jest to komplikacja częstsza, ale rzadko skutkująca większymi urazami u dziecka i matki.

Co ważne, w przypadku kiedy defekt ściany macicy ogranicza się do rozejścia się blizny,  pokrywająca macicę błona otrzewna pozostaje nienaruszona i nie występuje znaczące klinicznie krwawienie z krawędzi blizny. Poza tym, w przypadku rozejścia się blizny na macicy (inaczej niż przy kompletnym pęknięciu macicy), płód, łożysko i pępowina pozostają w jamie macicy. Jeśli istnieje potrzeba cięcia cesarskiego, jest to z innych powodów położniczych, nie zaś z powodu zagrożenia życia/dobrostanu płodu związanego z pęknięciem macicy.

Jakkolwiek blizna na macicy (będąca w większości przypadków skutkiem poprzedniego cięcia cesarskiego) jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka  pęknięcia macicy, większość przypadków pęknięć blizn na macicy to ich rozejście się (= niekompletne uszkodzenie macicy), nie zaś kompletne pęknięcie macicy. Te dwa pojęcia należy jasno rozróżniać, gdyż sposoby postępowania klinicznego i uzyskiwane efekty różnią się znacząco w przypadku każdego z nich.

 

Źródła informacji i wybór opracowań

Recenzowanej przez specjalistów – położników literatury poszukiwano w bazach PubMed, Medline i Cochrane wśród artykułów dostępnych w języku angielskim. Terminami używanymi w poszukiwaniu odpowiednich materiałów były: pęknięcie macicy, ciąża i wcześniejsze cięcie cesarskie, poród pochwowy po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, VBAC, próba porodu (TOL), próba porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim (TOLAC), rozejście się blizny na macicy oraz ciąża i usunięcie mięśniaka. Zastosowano też standardowe śledzenie wzmianek.

Do prezentowanego przeglądu wybrano artykuły opublikowane od 1976 roku do maja 2012, które posiadły wystarczające informacje na temat definicji pęknięcia macicy i rozejścia się blizny na macicy stosowanych przez ich autorów. Wszystkie artykuły były pracami obserwacyjnymi lub przeglądowymi. W sumie analizie poddano 133 opublikowane artykuły.

Częstotliwość i czynniki ryzyka

Meta – analiza zgromadzonych danych z 25 recenzowanych przez specjalistów – położników publikacji medycznych z lat 1976 – 2012 wykazała, że związane z ciążą pęknięcie macicy zdarza się ogólnie 1 na 1 416 przypadków (0,07%). Kiedy publikacje ograniczono do 8 tych dotyczących spontanicznych pęknięć macicy wcześniej nieoperowanej mających miejsce w krajach rozwiniętych, odsetek ten wynosił 0.012% (1 na 8 434 kobiet).

Wrodzone anomalia macicy, wielorództwo, przebyte usuwanie mięśniaków, liczba i rodzaj przebytych cięć cesarskich, makrosomia płodu, indukcja porodu, interwencje położnicze i urazy macicy zwiększają ryzyko pęknięcia macicy, zaś wcześniej przebyty poród drogami natury i przedłużona przerwa między cesarką a kolejnym porodem stanowią względną ochronę. W przeciwieństwie do modeli pozwalających ocenić prawdopodobieństwo udanej próby porodu po cięciu cesarskim, nie są dostępne modele pozwalające precyzyjnie ocenić ryzyko pęknięcia macicy w każdym indywidualnym przypadku.

Oto główne czynniki brane pod uwagę przy ocenie ryzyka pęknięcia macicy:

  • Stan macicy     – nienaruszona (bez blizny)

–  operowana (z blizną).

W przypadku macicy operowanej wyróżnia się:

A)    macicę po przebytym cięciu cesarskim – można wyróżnić poniższe podkategorie:

– bliznę poprzeczną w dole brzucha po 1 cc (szycie jedno lub dwuwarstwowe);

– nisko usytuowaną pionową bliznę po 1 cc;

– bliznę po cięciu klasycznym;

– bliznę po więcej niż 1 cc;

B)     macicę po usunięcie mięśniaka (operacyjnie lub laparoskopowo).

  • Ukształtowanie macicy – normalne lub z wrodzonymi anomaliami.
  • Względy ciążowe:

– wielorództwo;

– wiek matki;

– kwestie łożyska (przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte, przodujące, odklejenie się łożyska);

– ciąże pozamaciczne;

– dystocja (makrosomia płodu, zwężona miednica);

– ciąża trwająca ponad 40 tygodni;

– nadmierne rozciągnięcie macicy (ciąża wielopłodowa, wielowodzie).

  • Historia wcześniejszych ciąż i porodów:

– wcześniejszy poród drogami natury;

– brak wcześniejszego porodu drogami natury;

– odstęp między porodami.

  • Status porodu:

– brak akcji porodowej;

– poród spontaniczny;

– poród wywoływany (oksytocyna, prostaglandyny)

– przyspieszanie porodu oksytocyną;

– czas trwania porodu;

– brak postępu porodu.

  • Interwencje położnicze:

– poród zabiegowy (kleszczowy);

– zabiegi na macicy typu obrót zewnętrzny, ręczne wydobycie łożyska

 Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview

Porody po 2cc w Polsce też się zdarzają:)

Przeczytałam ostatnio w otchłaniach internetu (a dokładniej na forum Poród Domowy) cudowną historię porodu sn po 2 cc. W POLSCE:) Mam nadzieję, ze uda mi się skontaktować z tą dzielną mamą i uzyskać jej zgodę na zamieszczenie historii na portalu. Tymczasem wklejam linki do tejże opowieści – ku pokrzepieniu serc:)

Odcinek 1:http://forum.gazeta.pl/forum/w,45447,119442367,119442367,moj_trzeci_pierwszy_raz.html
Odcinek 2:http://forum.gazeta.pl/forum/w,45447,119485202,119485202,moj_trzeci_pierwszy_raz_odcinek_drugi.html
Odcinek 3:
http://forum.gazeta.pl/forum/w,45447,119485250,119485250,moj_trzeci_pierwszy_raz_odcinek_trzeci_ostat.html

Przez ciernie do gwiazd (Łódź)

Czy można bezpiecznie urodzić siłami natury po cięciu cesarskim dziecko ważące ponad 4 kg? Owszem, można. Co więcej,  można to zrobić nawet w zaciszu własnego domu! Zapraszam do przeczytania historii porodów Agaty.

Kiedy zaszłam w pierwszą ciążę byłam kompletnie nieświadoma tego czym jest poród. Moja mama zawsze mówiąc o tym jak nas rodziła, nie wspominała o żadnych problemach, bólu- poszło szybko i gładko. Poród nie wzbudzał moich obaw, pójdziemy do szpitala, urodzimy i już. Zapisaliśmy się do szkoły rodzenia, deklarując tym samym to, że urodzimy w tymże szpitalu(był 5 minut od domu) wyremontowany , z ładnymi salami (których widok niewiele mi mówił o praktyce w takich warunkach)położna prowadząca szkołę rodzenia opowiadała piękne historie jak to mogłoby wyglądać itp. Był piękny majowy wieczór, nadchodziła burza. Pojechaliśmy na IP. Pani mnie zbadała, chłodno poprosiła o wypełnienie ankiety z mnóstwem dziwnych pytań, odpowiedziała, że rozwarcia nie ma i mam się przebrać w piżamę i iść na oddział. Zamurowało mnie. Nieobyta ze służbą zdrowia pokornie się przebrałam, ale coś wewnątrz mnie nie zgadzało się na to co się dzieje.  Czy będzie dziwne to, że się popłakałam? Byłam roztrzęsiona, zaprowadzili mnie do sali na patologii ciąży, ale nawet tam nie weszłam. Stałam na korytarzu i płakałam, nie wiedząc co robić. Postanowiłam po konsultacji z mamą (która jest pielęgniarką)wracać do domu ( mama uświadomiła mi, że mogę wyjść na własną prośbę) wysłano mnie z oburzeniem na tę myśl do lekarza :„Będzie  burza! Pęcherze wtedy pękają! Pani zwariowała!” tak mi krzyknęła zdaje się, jakaś położna. Lekarz ( po czasie okazało się, że przyjmujący porody domowe) okazał się bardzo wyrozumiały wobec moich argumentów, iż nie zostanę szpitalu ponieważ to dla mnie obce miejsce z obcymi ludźmi. Ciśnienie 220- skoczyło mi z nerwów- także rozumiał. Wróciliśmy do domu. Po tym stresie, przy krótkich, ale męczących mnie skurczach, nie mogłam spać. Byłam całą noc na nogach. Rano- był przeddzień ustawowego terminu porodu i umówione KTG. Słabe skurcze i  2 cm rozwarcia. Lekarka wysłała mnie na porodówkę, bo rodzę. W gruncie rzeczy na porodówce był komplet więc poszłam na oddział, zjadłam obiad i czekałam, aż wpuszczą mojego męża. Skracając powiem tylko, że na badaniu koloru wód ( bezpodstawnego z resztą) przebili mi przypadkiem pęcherz, a potem wolna akcja porodowa, oksytocyna, brak postępu przy 8 cm, ja nieprzytomna z bólu i zmęczenia i cc o 00.20. Cc pod pełną narkozą, bo znieczulenie zadziałało na oskrzela zamiast na inne części ciała. Byłam załamana. Co ze mnie za kobieta, że nie umiem urodzić dziecka? Gdyby jeszcze były jakieś poważne problemy, ale po prostu akcja nie szła, poród stał w miejscu- dlaczego? Po znieczuleniu wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego dał mi się mocno we znaki. Do mojego psychicznego dołka dołożyło się to, że czułam się jak inwalidka. To ma być poród? Nie mogłam pogodzić się z tą cesarką przez pół roku. Dręczyło mnie to dzień w dzień, chciałam urodzić więcej dzieci, ale czy teraz nie grozi mi kolejne cięcie? A ile tych cięć mogę mieć? Nie chciałam więcej trafić na salę operacyjną . Kiedy synek miał 9 miesięcy  test ciążowy pokazał 2 kreski. Radość i obawa. To tak szybko- czy dam rade urodzić sn?  Grzebałam w necie szukając jakieś nadziei. Ile mam szansy na poród naturalny po cc? Historie pęknięć macicy a raczej samo straszenie nimi ( bo tak na prawdę znalazłam tylko jeden przypadek gdy pękła) nie były zachęcające…ale trafiłam w końcu na forum poród domowy, gdzie były dziewczyny podejmujące próby porodu po cesarce i były w tym mocno zdeterminowane. Zapaliłam się do porodu w domu- to było coś, co bardzo mi pasowało.  Bez tych wszystkich obcych twarzy nie zawsze miłego personelu… Wokoło pukali się w głowę na moje pomysły. Jak na złość spotykałam kobiety , które po pierwszym cięciu znowu miały cięcie, bo jak” jedno cięcie to potem zawsze cięcie”. Wbrew temu znalazłam położną przyjmująca porody domowe, omówiliśmy mój poprzedni poród. Na pytanie czy mogę rodzić po takim czasie, położna najspokojniej w świecie powiedziała: a co za różnica czy rodzisz 11,12 czy 18 miesięcy po cc? W swojej praktyce widziała tyle przypadków pęknięć  które wyliczy na palcach jednej ręki. To nie jest standardowe zagrożenie.  Zostało nam  czekanie na decyzję- dom czy nie? Ostatecznie położna nie zgodziła się na poród w domu, ale miała do nas przyjechać, gdy coś zacznie się dziać i mieliśmy pojechać do szpitala w odpowiednim czasie, gdy poród będzie na tyle rozkręcony, że skurcze nie „uciekną” mi ze stresu Pierwsze godziny, do 6 cm były w domu i były takie spokojne. Około 1 w nocy pojechaliśmy do szpitala. Rodziłam tam  jeszcze długo ( 8 godzin), znowu zastój przy 8 cm, ale już nikt nie przebijał pęcherza, porodówka nie była ładna, ale była cicha i pusta. Tylko my.  Poród niestety się przedłużał, wokoło wszyscy namawiali mnie na oksytocynę, ale ja i mąż twardo odmawialiśmy( po doświadczeniach ostatniego porodu, panicznie się jej bałam). Nawet moja położna zaczęła mnie naciskać. Nachodziły mnie myśli, że zaraz wyląduję na sali operacyjnej, chociaż nikt tego nawet delikatnie nie zasugerował… O 9.20 rano nasz drugi synek przyszedł na świat całkowicie naturalnie. To było wspaniałe rodzić go. Skurcze parte zupełnie mnie zaskoczyły swoją siłą i mocą. Stosując się do każdego wskazania położnej ( dmuchać, przeć, wstrzymać się)urodziłam bez pęknięcia dziecię z wagą 4050 kg. w pozycji kolankowo- łokciowej na łóżku.   Byłam pełna entuzjazmu- jak po zwycięskiej wojnie. Byłam pewna siebie, swojej siły- wspaniałe emocje. W szpitalu gratulowali nam determinacji i siły, byli pod wrażeniem. Po kolejnych dwóch latach, już w domu urodził się nasz trzeci synek jeszcze większych gabarytów niż poprzedni ( 4170 kg). Poród był nieco krótszy, ale przy końcówce znowu miałam problemy z postępem porodu. Skurcze trwające 40 sekund- to zbyt krótko, by urodzić w ekspresowym tempie.  Urodził się na stołeczku porodowym, w naszej sypialni . I tym razem nie odniosłam żadnych obrażeń. To był wspaniały poród, do tego kolacja już po, zjedzona we własnej kuchni. Obecnie czekamy na nasze czwarte maleństwo, które także planujemy rodzić w domu. Z tą samą wspaniałą położną. Dzięki jej spokojowi, doświadczeniu oraz naturalnemu podejściu   miałam szansę  doświadczyć  porodu w całym jego pięknie. To pierwsze doświadczenie i cesarka,  z perspektywy czasu wiele mnie nauczyły. Zdobyłam niesamowitą wiedzę dotycząca ciąży, porodu i pracy całego mojego ciała w tym czasie. Walka o naturalny poród  pokazała mi ile jest we mnie siły i determinacji. Głos wewnętrzny- wierzę, że także Boży głos, mówił mi zawsze spokojnie, że się uda. Nauczyłam się bardziej ufać temu głosowi i chociaż przeżyłam wiele trudnych chwil w drugiej ciąży udało się. Tego życzę każdej z was, która pragnie urodzić swoje dziecko naturalnie po jednym, a może dwóch  cięciach. Życzę także znalezienia mądrej położnej, która będzie was w tym wspierać .