Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ. 3: Macica z blizną po cięciu poprzecznym w dole brzucha

Trzecia część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Tym razem o ryzyku wystąpienia tej komplikacji w ciąży i podczas porodu po poprzecznym cięciu w dole brzucha. Poniższy fragment porusza następujące aspekty porodu z takim rodzajem blizny: powtórne planowe cięcie cesarskie, poród wspomagany farmakologicznie i poród indukowany po cięciu cesarskim, VBAC u matek po przebytym porodzie pochwowym, kolejne porody po udanym porodzie pochwowym po cięciu cesarskim.

Poprzednie poprzeczne cięcie w dole brzucha

Ryzyko pęknięcia macicy po poprzednim poprzecznym cięciu wykonanym w dole brzucha różni się w zależności od:

  • tego czy pacjentka podejmuje próbę porodu pochwowego (TOLAC) czy też decyduje się na powtórne planowe cięcie cesarskie,
  • tego czy poród jest wywoływany czy spontaniczny,
  • a także od innych czynników.

 (…) [w tłumaczeniu pominięto informacje statystyczne dotyczące wyłącznie Stanów Zjednoczonych]

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona powtórnym planowym CC (bez próby porodu)

W badaniu 20 095 kobiet przeprowadzonym przez Lydon-Rochelle i in. odsetek spontanicznego pęknięcia macicy wśród 6 980 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które przeszły powtórne cięcie cesarskie bez próby porodu (TOL) wyniósł 0.16%[1]. Wynik ten wskazuje, że macice z blizną po uprzednio przebytym cięciu cesarskim mają same w sobie większą tendencję do pękania podczas ciąży niż organy uprzednio nieoperowane (w przypadku macicy bez blizny ryzyko spontanicznego pęknięcia macicy wynosi 0,012% – ryzyko to w przypadku ciąży po uprzednio przebytym cięciu cesarskim wzrasta więc 12-krotnie). Dlatego też, wszystkie inne wskaźniki pęknięć macicy w ciążach po przebytym cięciu cesarskim powinny być rozpatrywane w odniesieniu do tego podstawowego wskaźnika 0,16%.

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona spontanicznym porodem

Badanie przeprowadzone przez Lydon-Rochelle i in. pokazało, że odsetek pęknięć macicy wśród 10 789 kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej pojedynczej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, wynosił 0,52%[2]. Wynik ten wskazuje na 3,3krotnie większe relatywne ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z kobietami, które zdecydowały się na powtórne planowe cięcie cesarskie.

W badaniu przeprowadzonym przez Ravasia i in. na grupie 1 544 pacjentek po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, odsetek pęknięć macicy wynosił 0,45%[3]. Zelop i in. stwierdzili, że wśród 2 214 kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, odsetek pęknięć macicy wynosił  0,72%[4]. Autorzy niniejszego artykułu przeprowadzili metaanalizę 29 263 ciąż ujętych w 9 badaniach z lat 1987-2004 i wykazali, że  całkowite ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie wynosi 0.44%.

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona porodem wspomaganym farmakologicznie

Pomimo klinicznej heterogeniczności i faktu, iż wskaźnik zakończonych sukcesem porodów pochwowych po cięciu cesarskich różni się w przypadku kobiet doświadczających porodu spontanicznego i kobiet, które miały poród wywoływany lub stymulowany farmakologicznie, w bardzo niewielu badaniach kontrastuje się dane dotyczące porodów wspomaganych farmakologicznie z danymi dotyczącymi porodów wywoływanych, zaś te dane, które istnieją stoją ze sobą w sprzeczności. Istnieją znaczne rozbieżności w klinicznym stosowaniu oksytocyny, zarówno jeśli chodzi o jej dawkę jak i schematy podawania. W efekcie brakuje konkretnych, opartych na dowodach wytycznych klinicznych dotyczących zastosowania oksytocyny w próbach porodu po cięciu cesarskim.

W badaniu przeprowadzonym przez Blanchette in in., odsetek pęknięć macicy w grupie 288 kobiet, które miały poród wspomagany oksytocyną, wynosił 1,4% (w porównaniu z 0,34% wśród 292 kobiet, których poród przebiegał w sposób spontaniczny). Wynik ten sugeruje 4-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy u kobiet rodzących po cc, u których poród wspomagano oksytocyną w porównaniu z kobietami, których poród przebiegał w sposób spontaniczny.

W badaniu Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU Network), odsetek pęknięć macicy przy porodzie VBAC wspomaganym oksytocyną wynosił 0,9% (52 na 6009 przypadków), zaś w porodzie bez stosowania oksytocyny 0,4% (24 na 6685 przypadków). Badania te stoją jednak w sprzeczności z metaanalizą badań pochodzących sprzed 1989 roku, która wykazała, że wspomaganie porodu oksytocyną nie ma związku z pęknięciem macicy[5].

Również Zelop i in. doszli do wniosku, że wspomaganie porodu oksytocyną nie zwiększa znacząco ryzyka pęknięcia macicy. Dane zgromadzone w Tabeli 1 pokazują zwiększone, jakkolwiek w małym stopniu, ryzyko pęknięcia macicy  w przypadku porodu wspomaganego oksytocyną. Jednakże wnioski wyciągane z tych danych są ograniczone i wątpliwe [z powodów metodologicznych]. (…)

Oceniając bezpieczeństwo stosowania oksytocyny w próbie porodu po cięciu cesarskim należy brać pod uwagę zarówno jej dawkę jak i czas stosowania. Kwestie te zostały przeanalizowane przez Cahill i in. w retrospektywnych zagnieżdżonych badaniach kliniczno-kontrolnych obejmujących 804 pacjentki po co najmniej 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu. Przy zastosowaniu dożylnego wlewu oksytocyny w dawce 6 – 20 mU/ min [mili jednostek / minutę], ryzyko pęknięcia macicy wzrosło ponad 3-krotnie. Przy zastosowaniu dawki ponad 20 mU/min ryzyko to wzrastało 4-krotnie. Tak więc ryzyko pęknięcia macicy związane ze stosowaniem syntetycznej oksytocyny wynosiło  2.9% dla dawek ponad 20 mU/min i 3.6% dla dawek ponad 30 mU/min.

Autorzy powyższego badania nie stwierdzili powiązań między długością stosowania oksytocyny i długością trwania porodu, a ryzykiem pęknięcia macicy. Sugerują oni również, aby maksymalna dawka oksytocyny stosowana w porodzie po cięciu cesarskim wynosiła 20 mU/min i aby środek ten stosować z rozwagą, zarówno w celu indukcji jak i wspomagania porodu.

(…)

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona porodem indukowanym

Dane wskazują, że indukcja porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy.

W badaniach Zelopa i in. odsetek pęknięć macicy wśród 530 kobiet, które przeszły indukcję porodu po uprzednio przebytym jednym cięciu cesarskim wynosił 2,3% w porównaniu z 0.72%  w grupie 2214 kobiet, u których poród rozpoczął się spontanicznie[6].

W badaniach przeprowadzonych przez Raviasia i in., w grupie 575 pacjentek, którym indukowano poród odsetek pęknięć macicy wyniósł 1,4% w porównaniu z 0,45% wśród kobiet, których poród rozpoczął się samoczynnie[7].

Z badań Blanchette i in. wynika, że odsetek pęknięć macicy u kobiet po przebytym cięciu cesarskim, którym wywoływano poród wynosił 4% w porównaniu z 0,34% wśród kobiet, których poród zaczął spontanicznie[8]. Ten ostatni wniosek sugeruje 12-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy u kobiet, u które wywołuje się poród po uprzednio przebytym cięciu cesarskim.

Dane na temat mechanicznych metod wywoływania porodu są ograniczone, ale rozpraszające wątpliwości. Badania na małe małej grupie przypadków przeprowadzone przez Bujold i in. nie wykazały znaczącej różnicy w odsetku pęknięć macicy pomiędzy przypadkami porodów spontanicznych (1,1%), porodów indukowanych poprzez przebicie pęcherza płodowego z lub bez jednoczesnego zastosowania oksytocyny (1,2%) oraz porodów indukowanych zakładanym doszyjkowo cewnikiem Foleya (1,6%)[9].

Przeciwnie, Hoffman i in. wykazał 3,67-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy w przypadku zastosowania cewnika Foleya do preindukcji (stymulacji dojrzewania szyjki macicy). Co ważne jednak, wiele z pacjentek w tym badaniu oprócz zastosowania cewnika Foleya otrzymywało także oksytocynę[10].

Jedna rzecz, na którą należy zwrócić uwagę, to to, że randomizowana, kontrolowana próba przeprowadzona niedawno przez Pettker i in. wykazała, że stosowanie oksytocyny wraz zastosowaniem cewnika Foleya do indukcji porodu nie skraca czasu porodu ani nie ma wpływu na ukończenie porodu przed upływem 24 godzin ani na odsetek porodów ukończonych pochwowo[11]. W świetle tych badań można uznać stosowanie samego cewnika Foleya za rozsądną opcję dla kobiet z niedojrzałą szyjką macicy podejmujących próbę porodu po przebytym cięciu cesarskim.

Zastosowanie prostaglandyn do stymulacji dojrzewania szyjki macicy oraz wywoływania porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim

Obecne wytyczne Amerykańskiego Kolegium Ginekologów i Położników zniechęcają do stosowania prostaglandyn w celu wywoływania porodu w przypadku większości kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim. Ta rekomendacja oparta jest na znaczących dowodach świadczących o zwiększonym ryzyku pęknięcia macicy związanym z prostaglandynami. Lydon-Rochelle i in. odnotowali 15,6-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, jeśli prostaglandyny były używane u ciężarnych podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim. W grupie 366 kobiet z blizną po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, które przeszły indukcję porodu z użyciem prostaglandyn, odsetek pęknięć macicy wyniósł 2,45% w porównaniu z 0,77% wśród kobiet, u których nie stosowano prostaglandyn[12].

Taylor i in. zidentyfikowali 3 przypadki pęknięcia macicy wśród 58 pacjentek po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim, u których indukowano poród wyłącznie za pomocą prostaglandyny E2 (PGE2). Odsetek pęknięć macicy w grupie kobiet, u których zastosowano prostaglandyny wynosił więc 5,2% (3 na 58) w porównaniu z 1,1% wśród pacjentek, którym nie podawano prostaglandyn[13]. W badaniach przeprowadzonych przez Ravasia i in. odnotowano 3 pęknięcia macicy na 172 pacjentki, u których wywoływano poród wyłącznie za pomocą PGE2 (1.7%), co stanowiło odsetek znacznie wyższy niż w grupie kobiet, u których poród rozpoczął się spontanicznie (0.45%)[14].

Są jednak badania, których wyniki kontrastują w tymi prezentowanymi powyżej. Flamm i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1.3% (6 na 453 przypadki) w grupie kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, u których zastosowano PGE2 wraz oksytocyną. Wynik ten nie różnił się znacznie od 0,7% wśród pacjentek, które nie otrzymały PGE2[15]. W niewielkim badaniu, Delaney i Young również nie odnotowali znaczącej różnicy w odsetku pęknięcia macicy pomiędzy pacjentkami po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, które przeszły indukcję porodu za pomocą PGE2 (1,1%) a tymi,u których poród rozpoczął się samoczynnie ( 0,3%)[16].

Landon i in. nie odnotowali ani jednego przypadku pęknięcia macicy w grupie 227 pacjentek, u których wywoływano poród za pomocą samych prostaglandyn. Jakkolwiek powyższe badanie nie miało mocy wykrywanie drobnych różnic, poszczególne rodzaje zastosowanych prostaglandyn nie wydawały się mieć znaczącego wpływu na odsetek pęknięć macicy ( 52 pacjentki otrzymały misoprostol, 111 dinoproston, 60 żel PGE2, a 4 kombinację prostaglandyn)[17].

Poród po cięciu cesarskim u kobiety z historią wcześniej przebytych porodów drogą pochwową

Kilka badań wykazało ochronny wpływ przebytego wcześniej (przed cesarką) porodu pochwowego na zmniejszenie ryzyka pęknięcia macicy przy próbie porodu po cięciu cesarskim. Zelop i in. porównali grupę 1021 kobiet mających za sobą jeden poród pochwowy i jedno cięcie cesarskie, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim z grupą 2762 kobiet, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim, bez przebytego wcześniej porodu pochwowego. Odsetek pęknięć macicy w obu tych grupach wynosił odpowiedni 0,2% i 1,1%[18].

Wśród kobiet z pojedynczą blizną na macicy, u tych z przynajmniej jednym przebytym przed cięciem porodem pochwowym ryzyko pęknięcia macicy było o 1/5 niższe niż u kobiet, które nigdy nie rodziły drogami natury. Caughey i in. wybadali, że kobiety, które przed cięciem cesarskim przebyły poród pochwowy były obarczone o ¼ mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie (VBAC) niż mamy, które nigdy nie rodziły pochwowo[19]. W badaniu obejmującym 205 kobiet podejmujących próbę porodu po 1 cięciu cesarskim, Kayani and Alfirevic zauważyli, że wszystkie 4 przypadki pęknięcia macicy miały miejsce u kobiet, które nie miały za sobą wcześniejszego porodu drogami natury[20].

Badanie obejmujące 11 778 kobiet, przeprowadzone przez członków Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU Network), wykazało, że wśród kobiet niemających za sobą żadnego porodu pochwowego, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim, ryzyko pęknięcia macicy było większe jeśli poród był wywoływany niż kiedy rozpoczął się spontanicznie (1.5% vs 0.8%). Różnicy takiej nie zaobserwowano w grupie kobiet mających za sobą wcześniejszy poród drogami natury[21].

Kolejne porody po udanym porodzie pochwowym po cięciu cesarskim

Liczne badania sugerują, że kobiety, które mają już za sobą poród pochwowy po cięciu cesarskim są w mniejszym stopniu narażone na ryzyko pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie. Można to tłumaczyć na wiele różnych sposobów. Dwa najbardziej oczywiste wytłumaczenia to fakt, iż zakończony sukcesem VBAC daje pewność, że:

1)     miednica matki jest odpowiedniej wielkości, aby umożliwić przejście przez nią dziecka;

2)     blizna po cięciu cesarskim została przetestowana w warunkach porodu i nie doszło do pęknięcia macicy.

Mercer i in. zanotowali, że ryzyko pęknięcia macicy zmniejsza się po pierwszym zakończonym pochwowo porodzie po cięciu cesarskim. Te same badania nie wykazały jednak żadnej inne „ochronnej” właściwości w przypadku kolejnych udanych porodów VBAC: u kobiet, które nie miały za sobą żadnego porodu pochwowego po cięciu cesarskim odsetek pęknięć macicy wynosił 0.87%, u tych, które miały za sobą 1 zakończony sukcesem VBAC odsetek ten wynosił 0.45%, zaś u mam, które przebyły 2 lub więcej porodów drogami natury po cięciu cesarskim, pęknięcia macicy wynosiły 0.43%[22]. Dane zgromadzone z 5 odrębnych badań wskazują na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, rzędu 1,4%, w przypadku nieudanych prób porodu zakończonych powtórnym cięciem cesarskim[23].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[2] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[3] Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[4] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline].

 

[5] National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol. Jun 2010;115(6):1279-95. [Medline].

 

[6] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline].

[7] Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[8] Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1478-84; discussion 1484-7. [Medline].

[9] Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. Jan 2004;103(1):18-23. [Medline].

[10] Hoffman MK, Sciscione A, Srinivasana M, Shackelford DP, Ekbladh L. Uterine rupture in patients with a prior cesarean delivery: the impact of cervical ripening. Am J Perinatol. May 2004;21(4):217-22. [Medline].

[11] Pettker CM, Pocock SB, Smok DP, Lee SM, Devine PC. Transcervical Foley catheter with and without oxytocin for cervical ripening: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Jun 2008;111(6):1320-6.[Medline].

 

[12] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[13] Taylor DR, Doughty AS, Kaufman H, et al. Uterine rupture with the use of PGE2 vaginal inserts for labor induction in women with previous cesarean sections. J Reprod Med. Jul 2002;47(7):549-54. [Medline].

[14]Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[15] Flamm BL, Anton D, Goings JR, Newman J. Prostaglandin E2 for cervical ripening: a multicenter study of patients with prior cesarean delivery. Am J Perinatol. Mar 1997;14(3):157-60. [Medline].

[16] Delaney T, Young DC. Spontaneous versus induced labor after a previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Jul 2003;102(1):39-44. [Medline].

[17] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

[18] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1184-6. [Medline].

 

[19] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[20] Kayani SI, Alfirevic Z. Uterine rupture after induction of labour in women with previous caesarean section.BJOG. Apr 2005;112(4):451-5. [Medline].

[21] Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2 Pt 1):262-9. [Medline].

[22] Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Feb 2008;111(2 Pt 1):285-91. [Medline].

[23] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1478-84; discussion 1484-7. [Medline].

Gregory KD, Korst LM, Cane P, et al. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California.Obstet Gynecol. Dec 1999;94(6):985-9. [Medline].

McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr., Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med. Sep 5 1996;335(10):689-95. [Medline].

Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol. Mar 1999;93(3):332-7. [Medline].

 

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>