Tag Archive | makrosomia

Marzenia się spełniają (Rzeszów)

Dziś historia szczególnie mi bliska. To była ogromna radość i zaszczyt móc towarzyszyć Oli w drodze do narodzin Nikodemka. Oto jej wspomnienia:

Nazywam się Ola. Zacznę od tego że ogromnie się cieszę, że urodziłam naturalnie po cesarce :) Poród siłami natury był moim wielkim marzeniem, które pomogło mi spełnić nie małe grono osób. Dziękuję Wam!

Moja historia zaczyna się od mojego pierwszego porodu zakończonego cesarką w lutym 2012 roku. Do porodu byłam nastawiona bardzo pozytywnie, zamierzałam urodzić w szpitalu przy którym uczęszczałam do szkoły rodzenia. Położne na zajęciach często powtarzały żeby zaufać personelowi szpitala, że położne zawsze służą pomocą. Tak więc się nastawiłam – zaczne rodzić, sympatyczne położne poinstruują co i jak – jak bardzo się zawiodłam… Mój pierwszy synek się nie śpieszył, tak więc 7 dni po terminie porodu z OM stawiłam się do szpitala – ktg w porządku, rozwarcia zero, żadnych oznak zbliżajacego się porodu. Postanowiłam przyjąć się na oddział położniczo-gin – w szpitalu czułam się bezpieczniej. Po 4 dniach pobytu o 23:00 zaczęło się „coś dziać”, nieregularne skurcze, rozwarcie żadne… Było już 10 dni po terminie, więc lekarz zaproponował mi indukcje oksytocyną. Na swoje nieszczęście zgodziłam się… Byłam pełna optymizmu, szłam na porodówkę jak na spotkanie z wielką przygodą. Niestety przygoda okazała się dla mnie koszmarnym szokiem – rodziłam 9 godzin z czego 8 leżałam nonstop podłączona pod ktg, rozwarcie postępowało powoli, ostatnich 6 godzin praktycznie nie pamietam gdyż ból mnie totalnie paraliżował, nie wiedziałam jak mam sobie z nim poradzić, czułam się strasznie samotna, położne jakby nie zwracały na mnie uwagi, a mój mąż patrzył na mnie bezradnie. Po 7 godzinach poprosiłam o zzo, okropny ból odszedł, rozwarcie było już na 8 cm. Jednak zaczęło gwałtownie spadać tętno dziecka i pojechałam szybko na sale operacyjną na cesarskie cięcie. Lekarz wyjął mi synka, pokazał go, następnie pielęgniarka przyłożyła mi buzie synka do policzka i zaraz go zabrała – tu przeżyłam kolejny szok, bo przecież miałam mieć przystawionego synka do piersi już na sali operacyjnej; okazało się że już od jakiegoś czasu ten szpital tego nie praktykuje… Następnym szokiem było dla mnie to, że z braku miejsc przywieziono mnie na inny oddział, tak więc nie widziałam synka 10 godzin, karmiłam go dopiero następnego dnia. Okropnym zaskoczeniem również było dla mnie to, że nie czułam żadnej radości z narodzin synka, czułam że go nie kocham, oskarżam go o coś. Patrzyłam na niego i czułam pustkę w sercu. Psychicznie i fizycznie czułam się koszmarnie. Rana bardzo mnie bolała mimo leków przeciwbólowych, przez 2 tygodnie nie mogłam sie całkiem wyprostować, jeszcze przez pół roku blizna mi dokuczała. Szczęście w nieszczęściu rana po cc pięknie się zagoiła, nie mam żadnych zrostów, ani powikłań. Te wszystkie przeżycia z mojego porodu, długo rodząca się miłość do synka, oskarżanie siebie, że jestem złą matką spowodowały u mnie deprsję poporodową, która całe szczęście przeszła dzięki gorącym modlitwom i psychoterapii.

Po 23 miesiącach od cc dowiedziałam się że jestem w ciąży. To był początek Nowego Roku 2014 a ja czułam podskórnie że ten rok będzie wyjątkowy. Zaczęłam szukać informacji o porodach naturalnych po cesarskim cięciu, tak trafiłam na ten portal:). Zaczytywałam się w szczęśliwych historiach o VBAC i marzyłam o takim porodzie. Biorąc pod uwagę to, co przeżyłam na porodówce, widziałam że musze mieć mocne oparcie w kimś kto pomoże mi przejść przez poród, kto przede wszystkim da mi wsparcie psychiczne i pomoże uśmierzyć ból oraz empatycznie i profesjonalnie poprowadzi mój poród – potrzebowałam douli i położnej przyjaznej VBAC. Najpierw znalazłam doulę – Magde :) do któtrej od początku poczułam wielką sympatię, tym bardziej że przeżyła swój vbac –wiedziałam że to doula w sam raz dla mnie! :) Umówiłam się też z położną – panią Renią – z którą wraz z mężem umówiłam się na spotkanie w szpitalu, w którym zamierzałam rodzić. P. Renia pokazała nam trakt porodowy, oddział patologii ciąży i oddział położniczy. To zwiedzanie bardzo mnie oswoiło z tymi miejscami, wiedziałam, że będąc drugi raz w tych miejscach nie będę się czuła obco.

Drugą ciążę przeszłam równie bezproblemowo jak pierwszą. Jednak mój spokój zakłóciła informacja że w 34 t.c. ciąży synek jest ułożony pośladkowo, dodatkowo waży dużo – koło 97 centyla. Lekarz prowadzący stwierdził że dziecko w 9tym m-cu może mieć już 4 kg. . Zaproponował termin cc. Wyszłam z gabinetu praktycznie bez słowa. Byłam przybita tymi informacjami, czułam że moje marzenie o VBAC oddala się… „Poskarżyłam się” mojej Magdzie, a ta bardzo skutecznie podniosła mnie skutecznie na duchu, zapodała linki do stron z ćwiczeniami, które pomaogają maluszkom się prawidłowo ułożyć do porodu, jak również poczytałam sobie historie o porodach Dużych dzieci. Gorąco też się modliłam, aby synek się odwrócił główką do wyjścia.

Pod koniec 36 t.c. na byłam na ostatniej wizycie u mojego lekarza prowadzącego. Wstrzymałam oddech gdy lekarz przyłożył mi głowice USG do brzucha. Popatrzyłam na monitor i zalałam się łzami, bo oto mój synek pięknie „wisiał” główką do dołu!  USG wyliczyło wagę dziecka na ponad 3600g. Lekarz był już na 100% pewny że dziecko będzie ważyło 4 kg na dzień terminu porodu z OM. Na informację. że i tak będę próbowac rodzic siłami natury, mój lekarz uśmiechnał się blado i życzył powodzenia 😉 Zalecił mi, abym przyszła 5 dni po terminie na ktg i usg na izbę przyjeć.

W dniu terminu porodu tj 21.09 już wiedziałam, że moje dzieci nie śpiesza się na świat 😉

W końcu 5 dni po terminie, w piątek rano koło godziny 5tej obudził mnie lekki skurcz. Inny niż te dotychczas, które czułam od 22tygodnia ciąży. Wzięłam telefon i zaczęłam liczyć skurcze. Były co 6,7 minut, a następnie regularnie co 4,5 minut. Obok mnie spał mój mąż i synek, który pewnie niedawno przywędrował do naszego łóżka. Nie chciałam ich na razie budzić.  Poszłam pod prysznic sprawdzić czy to nie fałszywy alarm (w wodzie nieporodowe skurcze ustają). Skurcze tylko lekko się wyciszyły. „Chyba rodzę!!” – ucieszyłam się. Obudziłam szybko męża i synka. Dałam znać Magdzie. Byłam cały czas z nią w kontakcie. Mąż zadzwonił do położnej że „coś się zaczyna dziać”. Moje skurcze zaczęły być coraz silniejsze, musiałam opierać się mocno o krzesło, oddychałam głęboko. Między skurczami zjadłam szybko porządne śniadanie (o nie, już nie będę nigdy rodzić będąc głodna!), zabraliśmy z mężem torby do szpitala i pojechaliśmy odwieść synka do dziadków. W czasie jazdy autem skurcze zaczęły słabnąć, a gdy weszłam do szpitala całkowicie ustały. Zdenerwowałam się, bo teraz już wiedziałam, że to były skurcze przepowiadające. Nie było sensu iść na izbę przyjęć, skoro dobrze się czułam. Postanowiłam rozruszać te skurcze – zeszłam 2 razy po schodach z 10piętrowego wieżowca. Skurcze powróciły, jeszcze mocniejsze, ale dalej nieregularne. Po niemałej szarpaninie która rozgrywała się we mnie postanowiłam przyjąć się na oddział do szpitala, w którym chciałam rodzić. Na ktg tętno synka pisało się idealnie, widać było 2-3 skurcze. Przy badaniu lekarskim rozwarcie było na opuszek palca – nawet ten centymetr bardzo mnie cieszył. Poczułam się bardzo silna. Jednak potrafie! Moje ciało przygotowuję się do porodu, to się dzieje, jak widać odbywało się to bardzo powoli, ale jednak to fakt! Usg wskazywało że moja blizna po cc ma grubość 3,4 mm Same dobre wiadomości!! Natomiast waga synka była szacowana na 4100-4400g. Troche mnie to niepokoiło, bo przecież wiele mam zostaje skierowanych na cesarkę właśnie ze względu na makrosomie płodu, dodatkowo miałam przekonanie że duże dzieci przecież ciężej się rodzi. Z niepokojem czekałam na wizytę ordynatora, bo niestety większość lekarzy skierowuję mamy po cc od razu na kolejną cesarkę lub straszy przesadzonymi  konsekwencjami naturalnego porodu po cesarce. Bardzo chciałam tego uniknąć. Na obchodzie oddziału pan ordynator, na informację ode mnie że jestem po cesarce, 5 dni po terminie i bardzo chciałabym urodzić dołem, dobrotliwie się uśmiechnął i powiedział :” W takim razie czekamy na porodowe skurcze”. Strasznie się ucieszyłam! Nie musiałam nic tłumaczyć i walczyć o naturalny poród. Ordynator wręcz mnie zachęcał do próby takiego porodu, pocieszył mnie że w razie gdyby coś się działo (rozchodzenie się blizny czy pękanie macicy) to przecież jestem w szpitalu, można zrobić szybko cesarskie cięcie, poza tym przecież moja blizna jest silna i gruba a to że dziecko jest duże to nie ma większego znaczenia. Po tych słowach poczułam się bardzo bezpiecznie i komfortowo, wiedziałam że jestem pod fachową opieką, a mój strach przed porodem praktycznie zniknął. Wieczorem skurcze wróciły, były nieregularne i dość mocne. W nocy ból budził mnie co parę godzin. Nad ranem znów była powtórka z piątku. Na badaniu ginekologicznym miałam już rozwarcie na palec. Zaczęłam się niecierpliwić. Skontaktowałam się z Magdą aby dała mi jakieś wskazówki co mogę sama zrobić w warunkach szpitalnych, aby te moje skurcze przeszły na regularne. Tak więc praktycznie cały dzień dużo spacerowałam, schodziłam szybko ze schodów i przede wszystkim dużo afirmowałam na temat swojego porodu i modliłam się. Wieczorem znów skurcze wróciły, były już dość mocne. Zaczęłam mieć wątpliwość czy chcę urodzić siłami natury, ale moja kochana doula, bardzo mnie pocieszała że moje ciało jest stworzone do rodzenia, że dam radę. W nocy skurcze budziły mnie co pół godziny, prawie w ogóle nie spałam.

W niedzielę rano obudziło mnie piękne słońce i bardzo mocny skurcz 😉 Zaczęłam je liczyć – znów nieregularne. Czekałam z niecierpliwością na obchód lekarzy. Na wizycie „poskarżyłam się” panu ordynatorowi że już prawie 3cią noc nie śpie, skurcze mocne, nieregularne i że mam już dość… Pan ordynator powiedział z uśmiecham: „to na okscytocyne panią”. Troche się przestraszyłam bo ciągle pamiętałam jakie bolesne skurcze wywołała u mnie oksytocyna przy pierwszym porodzie, ale zaraz się uspokoiłam bo przecież miałam mocną grupę wsparcia: świetną położną, zaufaną doulę i doświadczonego męża. Na badaniu ginekologicznym miałam już 4 cm rozwarcia! Mało się nie popłakałam ze szczęścia 😉 Czułam że fruwam na jakichś hormonach, jakbym przygotowywała się do jakiejś niesamowitej wielkiej przygody. Zadzwoniłam do męża i douli, mąż zadzwonił do naszej położnej, napisałam smsa mojej najbliższej rodzinie i znajomych: „RODZE ”. Czułam wokół siebie moc – moc mojej kobiecości, moc rozpoczynającego się porodu, moc modlitwy moich bliskich. Zaczęłam pakować swoje rzeczy i uświadomiłam sobie że nie jadłam śniadania. Wiedziałam że nie mogę już jeść, ale skąd miałabym wziąć siły na rodzenie dziecka? I to bardzo dużego dziecka 😉 Na szczęście koleżanka z sali poratowała mnie swoją kanapką z szynką, którą wręcz połknęłam chowając się w łazience przed położnymi. Zawołano mnie na sale porodową. Położna podała mi antybiotyk (miałam dodatni GBS). Zrobiła hegar, ogoliła – nie protestowałam bo przecież musiałam liczyć się  z tym że poród może zakończyć się cesarskim cięciem. Położna myślała że będę rodzić z nią ale poinformowałam ją że rodzę z panią Renią i czekam na nią. Czekając chodziłam po korytarzu na trakcie porodowym żeby „rozhulać skurcze” i zaczęłam liczyć odstęp czasowy miedzy nimi – były idealnie regularne co 5  minut. Zauważyłam że odchodzi mi też czop śluzowy. Znów miałam łzy w oczach i dziękowałam Bogu w duchu, bo już widziałam że moje ciało rodzi mojego synka! Samo! Oksytocyna w niczym nie będzie mi potrzebna. Zjawił się mój mąż i Magda, niedługo po nich przyszła moja kochana położna. Uściskała mnie i pobiegła przygotowywać sale porodową dla mnie. Parę minut po godzinie 10tej weszłam na jednoosobową sale porodową z mężem. Przy porodzie mogłam mieć tylko jedną osobę towarzyszącą więc Magda miała się wymieniać z moich mężem, gdybym jej potrzebowała. „A więc zaczynamy” – powiedziałam i położyłam się na łóżku porodowym. Pani Renia wszystko mi tłumaczyła, że musi mnie teraz trochę potrzymać na ktg, a potem mnie puści na piłki i będę mogła robić co chce. Położyłam się na łóżku porodowym, mój mąż stanął po mojej prawej stronie, moja położna poprawiła mi ustawienie łóżka tak żeby było mi wygodnie i podpięła ktg. Skurcze odpowiedni się pisały, tętno dziecka było w porządku. Przyszedł lekarz i wraz z moją położną stwierdzili, że nie będzie potrzebna już oksytocyna bo poród pięknie postępuje. Tymczasem skurcze zaczęły robić się coraz mocniejsze. Przy szczycie skurczu trzymałam mocno mojego męża za rękę i starałam się głęboko oddychać. Miedzy skurczami uśmiechałam się, byłam szczęśliwa że ten poród jest tak pięknie inny niż ten pierwszy. Wiedziałam i czułam że mam prawdziwe (dosłownie!) oparcie w mężu. Czas jakby dla mnie nie istniał. Liczył się tylko fakt, że rodzę mojego synka. Po jakimś czasie przyszedł lekarz, zbadał mnie i ze zdziwioną miną coś powiedział, nie usłyszałam, mąż też nie. Lekarz odszedł szybko do mojej położnej, która wypełniała moje porodowe dokumenty w innym pomieszczeniu. Powiedziałam do męża „Idź zapytaj na ile jest rozwarcie”. Mąż poszedł i zaraz przyszedł z wspaniałą wiadomością: „Rozwarcie na dłoń!”. Ucieszyłam się strasznie, już pełne rozwarcie! I to tak szybko, w godzine! Byłam pod wielkim wrażeniem mocy mojego ciała. Byłam przygotowana na wielką walkę z bólem, w której miała mi pomagać Magda, a ja nie odczułam nawet słynnego kryzysu 7go centymetra. Pani Renia zaraz przybiegła, zaczęła szybko ubierać się w fartuch, biegać po sali, coś przygotowywać. To mnie jeszcze bardziej podekscytowało – czułam że coraz bardziej odpływam na jakichś szalonych pozytywnych hormonach. Moja położna była pozytywnie zdziwiona i zażartowała że pokrzyżowałam jej plany bo ona chciała mnie już odpiąć od ktg i dać na jakąś piłkę a ja już do parcia!   Pani Renia poinformowała mnie, że teraz jest decydujący moment – wstawianie główki dziecka w kanał rodny. „Będziemy rodzić trochę inaczej żeby nie obciążać blizny” – powiedziała i ustawiła mnie tak że siedziałam/leżałam na prawym boku. Skurcze zaczęły być coraz silniejsze i długie. Przy szczycie skurczu wiedziona jakimś naturalnym instynktem przeciągle krzyknęłam. Do dziś tego nie zapomnę  – nie był to krzyk bólu czy przerażenie, to był krzyk wojowniczki. Bardzo pomagał mi znieść ten ból. Nastąpiła długa przerwa, w czasie której patrzyłam mężowi głęboko w oczy i odpoczywałam. Moja położna powiedziała, żeby jak tylko poczuję parcie dać jej znać. Po chwili je poczułam. W pierwszych chwilach byłam trochę zdezorientowana i zaczęłam nieefektywnie przeć i poczułam lekką panikę, ale pani Renia natychmiast delikatnie i stanowczo mnie poinstruowała jak prawidłowo przeć. Motywowała mnie też słowami: „Ola dasz radę!”, „Bardzo dobrze!”, „Pięknie!”. Równocześnie cały czas monitorowała tętno dziecka i chroniła moje krocze. Nagle moja położna krzyknęła „Widzę już włosy!”. To mnie bardzo zmotywowało. Mąż „luknął” na te „włosy” i uśmiechnął się. „Ola jeszcze trochę i synek będzie z Tobą”! – powiedziała pani Renia. Zebrałam się w sobie i wypchałam główkę. Jeszcze raz i synek był już cały na świecie o 11:50. Miałam wrażenie że śnie i byłam przeszcześliwa, położna położyła mi synka na piersiach. Był taki ciepły, pachniał oszałamiająco i widziałam że urodziłam niezłego klocuszka. Pani Renia mi pogratulowała i jeszcze raz stwierdziła że jest pod wrażeniem mojego porodu. Mąż był oczywiście ze mnie bardzo dumny. Był to jeden z najszczęśliwszych dni w moim życiu.

Mój synek Nikodem ważył 4220 g i mierzył 56 cm. Dostał 10 punktów Apgar. Mój poród vbac trwał 3 godziny, w tym dwie godziny na sali porodowej, jednak miałam wrażenie że urodziłam w 15 minut.  To zapewne zasługa endorfin które niosły mnie przez cały poród. Prawdę mówiąc niewiele pamiętam z mojego porodu, wydawało mi się że jestem poza czasem i przestrzenią; teraz gdy sobie przypominam to uczucie mimowolnie się uśmiecham – tak bardzo miły był to stan. Ten poród bardzo mnie dowartościował jako kobietę i matkę.

 P1030576 â-- kopia

Moje ciało wie, jak rodzić (Warszawa)

Noworodek może urodzić się bez płaczu, a mama może mieć cudowny poród wydając na świat dziecko ważące 4700g! Tak, po cesarce! Czasem dobrze, że USG myli się w szacowaniu masy płodu przed porodem. W innym razie, Kinga byłaby pewnie namawiana do poddania się powtórnie operacji cięcia cesarskiego. Oto jej inspirująca historia:

Cała historia zaczęła się cztery lata temu, kiedy urodziła się nasza córka. Mimo że planowałam poród naturalny i do niego się przygotowywałam, los okazał się złośliwy i po 18 godzinach skurczy, w obliczu mojej gorączki, rosnącego CRP i spadającego tętna dziecka, zdecydowano o cięciu.

Płakałam, gdy mnie wieziono na salę, płakałam i długie miesiące po porodzie. Czułam, że własne ciało mnie oszukało. To nie tak przecież miało wyglądać. Długo dochodziłam do równowagi emocjonalnej, dużo czasu zajęło mi pogodzenie się z takim, a nie innym przebiegiem porodu. Cięcie obwiniałam o wszystkie problemy – głównie o to, że dużo, stanowczo za dużo czasu zajęło mi nawiązanie prawdziwej więzi z córką i pokochanie jej.

Gdy po ponad trzech latach znowu zaszłam w ciążę, marzyłam o tym, żeby tym razem było inaczej. I podjęłam działania, by tak się stało. Niemal od razu umówiłam się z położną, która nie boi się porodów po cięciu, regularnie się z nią spotykałam, dzieliłam obawami i szukałam odpowiedzi na wątpliwości. Przeczytałam chyba wszystko, co było do przeczytania o porodach naturalnych, o porodach po cięciu, o tym, jak się do nich przygotować. Zadbałam o higienę psychiczną – czytałam tylko dobre historie porodowe, ćwiczyłam jogę, powtarzałam sobie niemal do znudzenia, że moje ciało wie, jak rodzić, że to nie ono poprzednio mnie zawiodło. W końcu w to uwierzyłam.

Koniec drugiej ciąży był nerwowy – w pierwszej przeterminowałam się cudnie, a tym razem przeterminowanie wybitnie nie było mi na rękę z kilku powodów. Po pierwsze moja położna wyjeżdżała na urlop i miała ją zastąpić inna, którą mniej znałam, po drugie lekarze najchętniej wówczas indukowaliby poród, a tego chciałam uniknąć, jako że byłby to według mnie początek drogi na stół operacyjny.

Jednak i tym razem potomek się nie spieszył. Czekały mnie więc regularne wizyty na izbie przyjęć, ktg i mniej lub bardziej miłe rozmowy z lekarzami, którzy co prawda jednoznacznie potwierdzali, że dziecko OK, ale „sama pani wie, jest pani po cesarce, więc zachęcam do indukcji”. Regularnie odmawiałam. I tak co dwa dni, chociaż kazali pojawiać się codziennie, ale w trosce o własną psychikę ograniczyłam wizyty.

W międzyczasie położna umówiona wyjechała na urlop, niemniej nabyłam przekonania, że i moja rezerwowa mnie nie zawiedzie.
W niedzielę znów pojawiłam się na kontroli, tradycyjnie ktg, przepływy, wody, blizna po cięciu OK. Przewidywana waga dziecka 3800. Szyjka idealna do porodu, co mnie jednak nie pocieszało, bo idealna, ale bez zmian była od tygodnia. Miły pan doktor po zachęcie położenia się na patologii i mojej tradycyjnej odmowie, zaprasza w poniedziałek, ja planuję pojawić się we wtorek.

Planu jednak nie udaje się zrealizować, bowiem w poniedziałek o 23 pojawia się pierwszy skurcz, po 5 minutach kolejny i następny. Wszystkie bolesne i długie. Nic to, próbuję się położyć i zasnąć, ale skurcze mi nie dają. Mąż mówi, żebym zadzwoniła do położnej, ale stwierdzam, że chyba się z głupim na rozumy pozamieniał, że nie będę jak idiotka dzwonić, jeśli skurcze nie trwają nawet godziny. Po dwóch kolejnych skurczach sama jednak chwytam za telefon, zdaję Edycie relację, jak się ma sytuacja, umawiamy się o 1 w szpitalu, i tu czeka mnie pierwsza niespodzianka – 6 cm rozwarcia. O niebiosa – taki wynik poprzednim razem osiągnęłam po kilkunastu godzinach, a teraz ledwie dwie wystarczyły. Biorę to za dobry znak.

Przenosimy się na salę, gdzie czeka mnie zapis ktg, młody ma się dobrze, ja zresztą też, ogarniam ból, skupiam się, nie walczę z nim. Płynę jak na fali. W głowie co jakiś czas pojawia się wyuczona myśl: „Moje ciało wie, jak rodzić”.

Przy którymś ze skurczy czuję, że coś się zmienia. Położna mnie bada – mogę zacząć przeć, jeśli czuję taką potrzebę. Ale potrzebę to ja mam, ale odosobnienia, więc idę do WC, Edyta gasi mi światło, chłopa wyganiam i zostaję sama z ogarniającym i niedającym się powstrzymać instynktem parcia. Położna ogranicza wizyty w mojej jaskini, żeby posłuchać serca malucha. Jednak w pewnym momencie każe mi przejść do sali, bo zaraz urodzę. Jak to, już? Klękam przy łóżku i wydaję z siebie dźwięki przypominające ryk zwierząt. To jednak nie jest krzyk bólu, bólu już nie ma. To pieśń nadchodzącego zwycięstwa. Przerwy między skurczami są długie, mam chwilę na odpoczynek. Dotykam krocza, czuję pomarszczoną główkę, jeszcze kilka chwil i po pięciu godzinach od pierwszego skurczu,  w ciszy, bez płaczu, rodzi się mój syn, który jak się później okazało, zamiast 3800 waży 4700. Mimo gabarytów, dzięki cudownej położnej urodziłam go tak, jak sobie wymarzyłam – w stu procentach naturalnie, w swoim rytmie, bez indukcji, bez wspomagania, nacięcia, pęknięcia, cudownie.

I choć w IV okresie porodu pojawiły się komplikacje, jestem szczęśliwa. I dumna. Zrobiłam to – urodziłam.

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ.4: Poród po więcej niż 1 cięciu, VBAC bliźniaczy i inne kontrowersje

Czwarta – ostatnia część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Poruszane są w nim następujące aspekty: odstęp między porodami, szycie jedno- i dwuwarstwowe, poród po więcej niż 1 cięciu, VBAC po 30stce, poród bliźniaków/wieloraczków po cięciu cesarskim, makrosomia płodu a VBAC ,  VBAC po terminie.

Przerwa między porodami

W badaniu porównawczym przypadków przeprowadzonym przez Esposito i in. przerwa krótsza niż  6 miesięcy pomiędzy cięciem cesarskim a kolejną ciążą była czterokrotnie częściej odnotowywana w grupie pacjentek, u których nastąpiło pęknięcie macicy niż w grupie kontrolnej. Wśród 23 kobiet, u których nastąpiło pęknięcie macicy po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, przerwa między porodami wynosiła 20,4 ± 15,4 miesięcy, w porównaniu z ponad 30 miesięczną przerwą między porodami u kobiet w grupie kontrolnej[1]. Badania Stamilio i in. niedawno potwierdziły podobny 2,7% odsetek pęknięć macicy u kobiet, które w kolejną ciążę zaszły przed upływem 6 miesięcy od cięcia cesarskiego. U kobiet, które w kolejną ciążę zaszły 6 miesięcy po cięciu cesarskim lub później odsetek ten wynosił 0,9%[2].

Podobnie Shipp i in. odnotowali 3-krotny wzrost ryzyka pęknięcia macicy, u kobiet, u których przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim wynosiła mniej niż 18 miesięcy[3]. Autorzy powyższego badania brali pod uwagę takie czynniki jak wiek matki, otrzymywaną pomoc, długość porodu,  wiek ciążowy powyżej 41 tygodni, indukcję lub wspomaganie porodu oksytocyną.

Powyższe obserwacje znajdują potwierdzenie w kanadyjskich badaniach przeprowadzonych przez Bujold i in.  na grupie 1527 kobiet po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, które w kolejnej ciąży podjęły próbę porodu drogami natury. Wśród kobiet, u których przerwa między porodami była mniejsza lub równa 24 miesiące odsetek pęknięć macicy wynosił 2,8%, zaś u matek, w których przerwa ta była większa niż 24 miesiące odsetek ten wynosił 0,9%[4]. (…)

W badaniach będących kontynuacją tych powyższych ci sami autorzy analizowali ryzyko pęknięcia macicy, w przypadkach gdy przerwa między porodami wynosiła od 18 do 24 miesięcy. Po skorygowaniu czynników konfundujących przedstawiono wniosek, iż krótsza niż 18 miesięcy przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskich wiąże się ze znaczącym wzrostem ryzyka pęknięcia macicy, zaś przerwa od 18 do 24 miesięcy nie powodowała podwyższonego ryzyka tej komplikacji. Zgodnie z wnioskami przedstawionymi przez Shipp i in., Bujold i in. podsumowują, że przerwa między porodami krótsza niż 18 miesięcy, ale nie przerwa od 18 do 24 miesięcy, powinna być traktowana jako czynnik ryzyka pęknięcia macicy[5].

Badacze zajmujący się problematyką odstępu między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim spekulują, iż przedłużona przerwa między ciążami może zapewniać maksymalną wytrzymałość blizny na rozciąganie, zanim ta blizna zostanie poddana mechanicznemu naprężaniu i obciążaniu podczas kolejnej ciąży. Co interesujące, autorzy ci zaobserwowali iż kombinacja dwóch czynników – przerwy między porodami krótszej lub równej 24 miesiące i jednowarstwowego szycia mięśnia macicy – jest związana z ryzykiem pęknięcia macicy na poziomie 5,6%. Jest to ryzyko porównywalne z ryzykiem występujących u matek podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim wykonanym klasycznie wzdłuż brzucha.

Szycie jedno- i dwuwarstwowe

W kanadyjskim badaniu przeprowadzonym przez Bujold i in. na grupie 1980 kobiet, które podjęły próbę porodu po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, zanotowano 4- do 5-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy wśród kobiet, u których przy cięciu cesarskim zastosowano szycie jednowarstwowe (w porównaniu z kobietami, w których zastosowano szycie dwuwarstwowe). Pęknięcie macicy dotyczyło  3.1%  kobiet (15 na 489 przypadków), u których zamknięto macicę szyciem, w porównaniu z 0,5% (8 na 1491 przypadków) u kobiet, które miały szycie dwuwarstwowe[6]. (…)

Ci sami autorzy przedstawili wyniki wieloośrodkowego, badania porównawczego przypadków porównującego 96 przypadków pęknięć macicy z 288 przypadkami kontrolnymi. Zastosowane uprzednio szycie jednowarstwowe stwarzało dwukrotnie większe ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z szyciem dwuwarstwowym. W analizie wielu zmiennych szycie jednowarstwowe było związane ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy (iloraz szans 2.69). Autorzy doszli więc do wniosku, że powinno się unikać szycia jednowarstwowego u kobiet, które rozważających możliwość porodu dragami natury w kolejnych ciążach[7].

Durnwald i Mercer nie zaobserwowali zwiększonego odsetka pęknięć macicy wśród 182 pacjentek z szyciem jednowarstwowym. Jednakże, częstość występowania „okna w ścianie macicy” [ = bardzo cienki, prześwitujący obszar mięśnia macicy zagrażający pęknięciem] przy kolejnym porodzie była zwiększona do 3,5% w porównaniu z 0,7% u kobiet, które miały szycie wielowarstwowe[8].

 Gyamfi i in. odnotowali 8,6% ryzyko pęknięcia macicy (3 na 35 przypadków) w grupie kobiet z szyciem jednowarstwowym, w porównaniu z 1,3%  (12 na 913 przypadków) wśród mam z szyciem dwuwarstwowym. Jakkolwiek grupa z szyciem jednowarstwowym miała krótszy odstęp między porodami, to odsetek pęknięć macicy w tej grupie pozostał znacząco podwyższony nawet kiedy czynnik odstępu czasowego między cięciem a kolejnym porodem był kontrolowany poprzez zastosowanie regresji logistycznej[9].

Poród pochwowy po więcej niż 1 cięciu

W przypadku kobiet po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich, 10 badań opublikowanych w latach 1993-2010 wykazało, że ryzyko pęknięcia macicy w kolejnej ciąży waha się od 0,9 do 6,0%. Ryzyko to wzrasta 2- do 16-krotnie w porównaniu z kobietami rodzącymi pochwowo po 1 cięciu. W badaniu obejmującym 17 322 kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, Miller i in. odkryli, że wśród kobiet podejmujących próbę porodu po więcej niż 1 cięciu do pęknięcia macicy dochodziło 3 razy częściej niż wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,7% vs 0,6%)[10].

W największej analizie przeprowadzonej do tej pory, Macones i in. zrobili przegląd danych z 17 szpitali rejonowych i szpitali o III stopniu referencyjności i odkryli, że wśród 1082 kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podjęły próbę porodu pochwowego ryzyko pęknięcia macicy było 2krotnie wyższe niż u kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,8% vs 0,9%)[11].

W jedynym badaniu kontrolowanym pod względem czynników konfundujących (mylących), Caughey i in. doszli do wniosku, że u kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podejmują próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy jest prawie 5 razy wyższe niż u kobiet po  1 cięciu  (3,7% vs 0,8%). Badanie kontrolowane było pod względem kilku kluczowych zmiennych towarzyszących, m.in. użycia żelu z prostaglandynami E2, indukcji i wspomagania porodu oksytocyną, długości porodu i zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Autorzy odkryli również, że pęknięcie macicy było o około ¼ mniej prawdopodobne u kobiet, które rodziły już wcześniej drogami natury niż u kobiet, które nigdy nie rodziły pochwowo[12].

W przeciwieństwie do powyższych badań, Landon i in. stwierdzili, że nie ma znaczącej różnicy jeśli chodzi o ryzyko pęknięcia macicy pomiędzy kobietami po 1 cięciu cesarskim i kobietami po kilka cięciach (0,7% vs 0,9%)[13]. Jednakże, w powyższym badaniu odsetek kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim podejmujących próbę porodu pochwowego wynosił tylko 9% ( w porównaniu z 27% w badaniu Macones i in[14]. i 73% w badaniu Millera[15]. Wskazuje to na to, iż Landon i in, zastosowali dużo bardziej rygorystyczne kryteria kwalifikacji do porodu pochwowego niż inni badacze, i ta różnica może wyjaśniać widoczną rozbieżność w wynikach. Caughey i in. nie podali odsetka kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w swojej 12-letniej analizie[16].

Niedawna metaanaliza 17 badań obejmujących łącznie 5666 pacjentek podejmujących próbę porodu pochwowego po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich wykazała odsetek pęknięć macicy na poziomie  1,36%[17]. Wynik ten jest zbliżony do rezultatu naszej analizy danych zabranych z 10 badań z lat 1993-2010, która pokazuje odsetek pęknięć macicy u kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim na poziomie 1,81%.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2004 roku sugerowały, iż wśród kobiet po 2 cięciach cesarskich, tylko mamy mające za sobą choć jeden poród drogami natury powinny być  kandydatkami do próby porodu pochwowego[18]. Powyższe wytyczne zostały zmienione w 2010, kiedy to Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów stwierdziło, iż kobiety po dwóch cięciach cesarskich wykonanych poprzecznie w dole brzucha mogą podejmować próbę porodu pochwowego bez względu na to czy rodziły wcześniej drogami natury czy nie[19].

Wiek matki

Shipp i in. wykazali, iż zaawansowany wiek matki jest związany z podwyższonym ryzykiem pęknięcia macicy. W złożonej analizie metodą regresji logistycznej zaprojektowanej, aby kontrolować badanie pod względem czynników konfundujących, całkowity odsetek pęknięć macicy wśród 3015 kobiet po 1 cięciu cesarskim wnosił 1,1%. Ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po 30 r.ż. (1,4%) różniło się znacząco od ryzyka tej komplikacji u młodszych matek (0.5%)[20].

Ciąża wielopłodowa

Większość wielkoskalowych badań nad zakończeniem ciąży bliźniaczej porodem pochwowym po cięciu cesarskim wskazuje na podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąży pojedynczej. W analizie największej bazy danych hospitalizowanych pacjentek w USA w latach 1993-2002 Ford i in. zbadali przypadki 1850 kobiet w ciąży bliźniaczej, które podjęły próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąż pojedynczych (0,9% vs 0,8%)[21].

Podobnie, Cahill i in. porównali 535 przypadków ciąż bliźniaczych z 24 307 ciąż pojedynczych i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy (1,1% dla porodów bliźniaczych vs. 0,9% dla porodów pojedynczych) wśród kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po co najmniej 1 cięciu cesarskim[22]. Ponadto, autorzy odkryli, że matki noszące bliźnięta rzadziej podejmowały próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim, ale ich szanse na udany poród drogami natury nie były wcale mniejsze [niż kobiet w ciąży pojedynczej], zaś ryzyko komplikacji zdrowotnych nie było większe.

Ogólnie, kobiety w ciążach wielopłodowych chcące podjąć próbę porodu pochwowego po uprzednio przebytym cięciu cesarskim nie były obarczone większym ryzykiem pęknięcia macicy niż matki z grupy kontrolnej będące w ciążach pojedynczych. W zagnieżdżonym badaniu kliniczno-kontrolnym rejestru cięć cesarskich Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU), Varner i in. porównali przypadki kobiet w ciążach wielopłodowych i w ciążach bliźniaczych, będące po 1 cięciu cesarskim. Odsetek pęknięć macicy był podobny w obu grupach i wynosił 0,7% (4 na 556 przypadków wśród rodzących wieloraczki vs. 99 na 13 923 przypadków wśród rodzących jedno dziecko)[23]. W mniejszym badaniu, Aaronson i in. nie odnotowali żadnego przypadku pęknięcia macicy wśród 134 kobiet w ciążach bliźniaczych podejmujących próbę porodu po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim[24]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku dotyczących porodów po cięciu cesarskim rekomenduje, aby kobiety po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, u których nie istnieją inne przeciwwskazania do naturalnego porodu bliźniąt, miały możliwość podejmowania próby porodu pochwowego[25].

Makrosomia płodu

Elkousy i in. odnotowali, iż wśród 9 960 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy było znacząco wyższe, gdy masa płodu przekraczała 4000g (2,8%) niż w przypadku płodów ważących mniej niż 4000g (1,2%). Wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim, które nie rodziły nigdy pochwowo, odsetek pęknięć macicy wynosił 3,6%, jeśli dziecko ważyło 4000g lub więcej[26].

Jastrow i in. wykazali, że waga urodzeniowa jest bezpośrednio powiązana z ryzykiem pęknięcia macicy – wśród kobiet rodzących dzieci ważące mniej niż 3500g odsetek ten wynosił 0,9%, w przypadku dzieci o masie 3500-3999 g pęknięcia macicy stanowiły  1,8%, zaś w grupie kobiet rodzących dzieci ważące 4000g  i więcej odsetek pęknięć macicy wynosił 2,6%[27].

Zelop  i in. odnotowali, iż odsetek pęknięć macicy wśród kobiet rodzących noworodki ważące >4000g  wynosił 1,6% w porównaniu z 1% wśród kobiet rodzących dzieci ważące < 4000g. Różnica ta nie była istotna statystycznie[28]. Flamm i in. zbadali ryzyko związane z próbą porodu pochwowego po cięciu cesarskim w kohorcie 301 kobiet i nie odnotowali żadnej różnicy w ilości pęknięć macicy pomiędzy grupą kobiet rodzących dzieci ważące > 4000g i mam rodzących dzieci ważące < 4000g[29]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku sugeruje, aby szacowana duża masa płodu (makrosomia płodu) nie stanowiła dyskwalifikacji do porodu drogami natury po cięciu cesarskim[30].

Ciąża trwająca ponad 40 tygodni

Wpływ wieku ciążowego na bezpieczeństwo i powodzenie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim stanowi istotną kwestię w poradnictwie kandydatek do VBAC będących „po terminie”. W kanadyjskim badaniu, które oceniało, które oceniało 329 pacjentek w zaawansowanym wieku ciążowym (równym lub powyżej 41 tygodnia), Hammoud i in. odnotowali znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,6%) w porównaniu z 1 % wśród 1911 pacjentek w wieku ciążowym pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży[31]. Po wyeliminowaniu czynników konfundujących, stwierdzono powiązanie zaawansowanego wieku ciążowego ze zmniejszeniem szans na powodzenie porodu drogami natury po cięciu cesarskim i wyższym odsetkiem pęknięć macicy (w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży). Podobnie, brytyjskie badanie przeprowadzone przez Kiran i in. wykazało znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,1% = 10 na 466 przypadków) wśród kobiet rodzących pochwowo po cięciu cesarskim po 40 tygodniu ciąży, w porównaniu z 0,3% (4 na 1154 przypadki) dla kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży[32].

Jednakże, największe przeprowadzone do tej pory badanie oceniające wpływ porodu po 40 tygodniu ciąży na ryzyko pęknięcia macicy nie wykazało takiego powiązania. Wśród 4680 kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w 40 tygodniu ciąży lub później, Coassolo i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1,1% (52 na 4680 przypadków), co nie stanowiło statystycznie istotnej różnicy w porównaniu z 1% pęknięć macicy (68 na 6907 przypadków) wśród kobiet rodzących (VBAC) przed 40 tygodniem ciąży[33]. Kiedy poddano badaniu wyłącznie grupę kobiet w lub po 41 tygodniu ciąży, również nie stwierdzono wzrostu ilości pęknięć macicy czy ogólnie chorobowości.

Różnica w wynikach powyższych badań może wynikać z:

1)małej liczby badanych w badaniach brytyjskich i kanadyjskich

2) i/lub dokładności szacowania wieku ciążowego za pomocą obliczeń na podstawie daty ostatniej miesiączki potwierdzonych poprzez wczesne badanie ultrasonograficzne, co nie było jasno zdefiniowane w badaniu Coassolo i in.

Zelop i in. również nie odnotowali znaczącego wzrostu ryzyka pęknięcia macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po 40 tygodniu (1,3% = 17 na 1271 przypadków) w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 a 39 tygodniem ciąży (0,8% = 12 na 1504 przypadki)[34].

Poza tym, ci ostatni autorzy stwierdzili, iż ryzyko pęknięcia macicy nie wzrasta znacząco po 40 tygodniu ciąży, ale zwiększa je indukcja porodu bez względu na to, w którym tygodniu ciąży jest wykonywana. W przypadku porodu spontanicznego, pęknięcie macicy nastąpiło u 0,5% kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniu ciąży i u 1% kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży. W przypadku porodu indukowanego, odsetek pęknięć macicy wynosił 2,1% wśród kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży i 2,6% wśród kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2010 roku dotyczące VBAC sugerują, iż jakkolwiek szanse na powodzenie porodu drogami natury mogą się zmniejszać w bardziej zaawansowanym wieku ciążowy, to ciąża powyżej 40 tygodnia jako taka nie powinna uniemożliwiać podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim[35].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Esposito MA, Menihan CA, Malee MP. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1180-3. [Medline].

[2] Stamilio DM, DeFranco E, Paré E, Odibo AO, Peipert JF, Allsworth JE, et al. Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2007;110(5):1075-82. [Medline].

[3] Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol. Feb 2001;97(2):175-7. [Medline].

[4] Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. Nov 2002;187(5):1199-202. [Medline].

[5] Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. May 2010;115(5):1003-6. [Medline].

[6] Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, et al. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. Jun 2002;186(6):1326-30. [Medline].

[7] Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E. The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. Jul 2010;116(1):43-50. [Medline].

[8] Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 2003;189(4):925-9. [Medline].

[9] Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone JL. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med. Oct 2006;19(10):639-43. [Medline].

[10] Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline].

[11] Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. Apr 2005;192(4):1223-8; discussion 1228-9.

[12] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[13] Landon MB, Spong CY, Thom E, Hauth JC, Bloom SL, Varner MW, et al. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. Jul 2006;108(1):12-20.[Medline].

[14] Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. Apr 2005;192(4):1223-8; discussion 1228-9.

[15] Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline].

[16] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[17] Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. Jan 2010;117(1):5-19. [Medline].

[18] ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol. Jul 2004;104(1):203-12.[Medline].

[19] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[20] Shipp TD, Zelop C, Repke JT, et al. The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. Apr 2002;99(4):585-8. [Medline].

[21] Ford AA, Bateman BT, Simpson LL. Vaginal birth after cesarean delivery in twin gestations: a large, nationwide sample of deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 2006;195(4):1138-42. [Medline].

[22] Cahill A, Stamilio DM, Paré E, Peipert JP, Stevens EJ, Nelson DB. Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1050-5. [Medline].

[23] Varner MW, Leindecker S, Spong CY, Moawad AH, Hauth JC, Landon MB. The Maternal-Fetal Medicine Unit cesarean registry: trial of labor with a twin gestation. Am J Obstet Gynecol. Jul 2005;193(1):135-40.[Medline].

[24] Aaronson D, Harlev A, Sheiner E, Levy A. Trial of labor after cesarean section in twin pregnancies: maternal and neonatal safety. J Matern Fetal Neonatal Med. Jun 2010;23(6):550-4. [Medline].

[25] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[26] Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol. Mar 2003;188(3):824-30. [Medline].

[27] Jastrow N, Roberge S, Gauthier RJ, Laroche L, Duperron L, Brassard N. Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Feb 2010;115(2 Pt 1):338-43.[Medline].

[28] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing >4000 g. Am J Obstet Gynecol. Oct 2001;185(4):903-5. [Medline].

[29] Flamm BL, Goings JR. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication?. Obstet Gynecol. Nov 1989;74(5):694-7. [Medline].

[30] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[31] Hammoud A, Hendler I, Gauthier RJ, Berman S, Sansregret A, Bujold E. The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. Mar 2004;15(3):202-6. [Medline].

[32] Kiran TS, Chui YK, Bethel J, Bhal PS. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. May 1 2006;126(1):68-71. [Medline].

[33] Coassolo KM, Stamilio DM, Paré E, Peipert JF, Stevens E, Nelson DB, et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol. Oct 2005;106(4):700-6.[Medline].

[34] Zelop CM, Shipp TD, Cohen A, Repke JT, Lieberman E. Trial of labor after 40 weeks’ gestation in women with prior cesarean. Obstet Gynecol. Mar 2001;97(3):391-3. [Medline].

[35] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

Makrosomia i niewspółmierność główkowo-miednicowa

Czytając badania porównujące bezpieczeństwo porodu drogami po cięciu cesarskim i powtórnego planowego cięcia cesarskiego (zobacz poprzedni wpis) zwróciłam szczególną uwagę na kwestie wskazań do kolejnego cięcia (a tym samym dyskwalifikację do porodu drogami natury po cc). Przytaczane badania zdawały się potwierdzać, to co z łatwością można zaobserwować w historiach porodowych wielu kobiet – niezwykle częste diagnozowanie makrosomii i niewspółmierności  matczyno-płodowej, skutkującej rozwiązaniem ciąży przez cięcie cesarskie.   Czy naprawdę tak wiele współczesnych kobiet ma zbyt duże dzieci lub zbyt małe miednice, aby móc rodzić, tak jak rodziły ich prababki? Poniżej przedstawiam fragmenty kilku opracowań, dotyczące problemu makrosomii i niewspółmierności porodowej.

Autorzy omawianego w poprzednim poście polskiego opracowania zatytułowanego „Poród po cięciu cesarskim – kiedy należy się obawiać?” piszą o makrosomii w następujący sposób: błędne rozpoznanie makrosomii prowadzi do wzrostu odsetka cięć cesarskich. Decyzja dotycząca drogi porodu podejmowana jest na podstawie szacowanej masy płodu za pomocą badania klinicznego i ultrasonograficznego. Wśród obrazowych metod diagnostycznych największe znaczenie dla oceny masy płodu przypisywane jest badaniu ultrasonograficznemu. Żadna z wyżej wymienionych metod nie charakteryzuje się większą dokładnością w porównaniu z innymi i wszystkie są obarczone 8-10% błędu. Alsulyman i wsp. donoszą, iż błąd pomiaru szacowanej masy płodu w USG według wzoru Hadlocka wynosi 13% przy EFW większym niż 4000 g oraz 8% w przypadku płodów bez makrosomii. W pracy z 2006 roku stwierdziliśmy, że u pacjentek po przebytym cięciu cesarskim istnieje tendencja do zawyżania szacowanej masy płodu, co powoduje łatwiejsze podejmowanie decyzji o wykonaniu ponownego cięcia cesarskiego.”

Po drugie, istnieją badania (i przykłady z życia wzięte), że tzw. duże dzieci też można bezpiecznie urodzić po wcześniejszym cc.  Znów zacytuję treść pracy „Poród po cięciu cesarskim – kiedy należy się obawiać?”: „Zelop i wsp. dokonując oceny przebiegu porodu siłami natury dzieci  z urodzeniową masą ciała przewyższającą 4000 g u 365 kobiet, które przebyły uprzednio cięcie cesarskie, zanotowali sukces u 60% z nich, bez zwiększenia chorobowości matki i dziecka oraz bez wzrostu ryzyka pęknięcia macicy. Podobne wyniki przedstawili w swoich pracach Flamm i Goings (58% kobiet urodziło siłami natury) oraz Phelan i wsp. (67%).”

O problemie niewspółmierności ciekawie pisze słynna amerykańska położna Ina May Gaskin w książce „Poród naturalny” (s.187-188):

„Jedną z najbardziej bezsensownych diagnoz w położnictwie jest CPD (ang. cephalo-pelvic disproportion) – termin (…) mówiący o tym, że dziecko jest zbyt duże, żeby przejść przez matczyną miednicę. Wskaźnik CPD znacznie różni się w zależności od szpitala i kraju. Z moimi partnerkami z powodzeniem przyjęłyśmy wiele porodów drogą pochwową kobiet, u których wcześniej zdiagnozowano CPD. (zob. historię Diany, s.69)

W nielicznych, ekstremalnych przypadkach, zbyt duże dysproporcje w rozmiarach rzeczywiście uniemożliwiają naturalny poród drogą pochwową.  Tego typu problemy występowały dużo częściej w dziewiętnastym wieku, kiedy to wiele kobiet miało miednice zdeformowane z powodu krzywicy. (W krajach rozwiniętych niewiele kobiet cierpi na krzywicę)”

W przytaczanej przez Inę May historii kobiety o imieniu Diana, dwoje starszych dzieci urodzonych w drodze cięcia cesarskiego ważyło odpowiednio 4870g i 5240g, natomiast  trzecie dziecko, które przyszło na świat siłami natury ważyło 5050g, a obwód jego główki wynosił 38,1cm.

O niewspółmierności porodowej traktuje też dr Preeti Agrawal w książce „Odkrywam macierzyństwo”:

„Występują względne wskazania do cc, ale mają one dyskusyjny charakter. Oto one:
1. Niewspółmierność porodowa (…) Pojęcie to jest nieprecyzyjne, ponieważ dopasowanie główki dziecka i matczynej miednicy zależy w dużym stopniu od dokładnego położenia główki i od tego, jak przemieszcza się ona w czasie porodu. Do stwierdzenia niewspółmierności dochodzi najczęściej w warunkach szpitalnych, gdzie kobieta rodzi w pozycji leżącej.
2. Stan zagrożenia płodu. Jest to pojęcie nieokreślone. Zwykle ma związek z brakiem postępu porodu lub z niewspółmiernością porodową. Właściwie trudno jest rozróżnić brak postępu porodu, niewspółmierność porodową i zagrożenie płodu. Wszystkie te diagnozy związane są z niefizjologicznymi pozycjami porodowymi, do przyjęcia których kobiety są zmuszane w naszych warunkach szpitalnych.”

Poniżej zamieszczam również interesujący materiał video pochodzący z International Cesarean Awareness Network (ICAN) zatytułowany „Poddaj w wątpliwość niewspółmierność porodową” [źródło oryginału: http://www.youtube.com/watch?v=roFVkDV45MM]

10 znaków świadczących o tym, że twój lekarz planuje zrobić Ci niepotrzebne cesarskie cięcie

Cięcie cesarskie jest w wielu przypadkach operacją ratującą zdrowie i życie dziecka i/lub matki. Jednakże trudno uwierzyć, że odsetek cesarek przekraczający 30%wszystkich porodów jest odzwierciedleniem wyłącznie tych komplikacji ciążowych lub porodowych, które bezwzględnie wymagają operacyjnego rozwiązania. Z jednej strony procent ten jest wynikiem zwiększającej się liczby tzw. cięć na życzenie. Z drugiej jednak strony, rośnie grupa kobiet, które pragnęły urodzić swoje dziecko drogami natury, lecz  ich poród zakończył się cesarką. Czy wszystkie te przypadki stanowiły bezwzględne wskazania do cięcia? Poszukujących odpowiedzi zapraszam do zapoznania się z poniższym artykułem.

 

10 znaków świadczących o tym, że twój lekarz planuje zrobić Ci niepotrzebne cesarskie cięcie.

1. Przychodzi na izbę przyjęć po godzinach pracy i mówi „Wydaje mi się, że to dziecko się nie zmieści”!
2. Trzeci trymestr, rutynowa wizyta kontrolna: „Wydaje się, że dziecko będzie duże. Powinna Pani zdecydować się na cesarkę” – czy wiesz, że ACOG ma bardzo szczegółowe wytyczne dotyczące tego, kiedy powinno się zaproponować kobiecie wybór cesarskiego cięcia w związku z MAKROSOMIĄ płodu (wymyślna nazwa na duże dziecko). „Profilaktyczny poród przez cesarskie cięcie może być brany pod uwagę przy spodziewanej makrosomii płodu przy wadze dziecka wynoszącej 5kg dla kobiet zdrowych i 4,5 kg dla kobiet z cukrzycą ciążową”.

Chcesz przeczytać więcej? Wejdź na:  http://gdzierodzic.info/artykul/44

* A dla mam planujących VBAC dodałabym jeszcze:

12. „Szanse, że uda urodzić się naturalnie to jakieś 10%. Mogę wypisać skierowanie na powtórne cięcie cesarskie” .  Cóż, statystyki pokazują zgoła co innego – szanse od 50% do 95%. Zobacz:  Argumenty za porodem drogami natury po cc i Poród naturalny po cięciu cesarskim – czy jest możliwy?.

Argumenty za porodem drogami natury po cc

Henci Goer i  Amy Romano opublikowały niedawno ich długo wyczekiwaną książkę Optimal Care in Childbirth: The Case for a Physiologic Approach. Ich badania, oparte na najlepszych dostępnych dowodach, przedstawiają argumenty za porodem drogami natury po cięciu cesarskim.

Największą wartością ich książki jest to, iż autorki wybrały wysokiej jakości opracowania porównujące ryzyko związane z powtórnym cięciem cesarskim z wyboru (nie uzasadnionym żadną inną medyczną koniecznością niż stan po cięciu) a porodem drogami natury po cc (VBAC). optimalbook1-225x300

Kto jest odpowiednim kandydatem do porodu drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim?

Ponad 95% kobiet , które w przeszłości miały cięcie cesarskie, może urodzić drogami natury bez jakichkolwiek problemów z blizną na macicy. Ta grupa obejmuje:

  • Kobiety po więcej niż jednym cięciu cesarskim;
  • Kobiety z jednowarstwowym szwem ciągłym na macicy;
  • Kobiety z blizną poprzeczną w dole brzucha;
  • Kobiety, których poprzednia ciąża została rozwiązana cięciem przed terminem;
  • Kobiety, u których jest krótka przerwa między porodem operacyjnym a kolejnym porodem (< 18 miesięcy od poprzedniego porodu cc);
  • Kobiety zostające matkami w późniejszym wieku;
  • Kobiety , u których przewiduje się dzieci o cechach makrosomicznych (< 4000 g);
  • Kobiety, których ciąża jest „po terminie”.

Jaka jest szansa, że kobieta, która chce rodzić po cesarce, osiągnie swój cel?

Przeciętnie porody VBAC kończą się sukcesem w 74% [ realia USA], ale duże znaczenie ma opieka, jaką otrzymuje kobieta podczas porodu.  W systemie standardowej opieki szpitalnej odsetek porodów VBAC  zakończonych sukcesem u kobiet, które nie rodziły wcześniej drogami natury, wynosi od 61% do 72%. Jeśli zaś kobieta otoczona jest opieką wspierającą fizjologiczny proces porodu, 81% kobiet podejmujących „próbę porodu”, rodzi drogami natury.

Większość kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim może urodzić drogami natury, łącznie z kobietami, które:

  • miały więcej niż jedną cesarkę;
  • miały wcześniejszą cesarkę z któregoś z poniższych powodów:

– dystocja (brak postępu porodu)

– makrosomia (dziecko ważące ponad 4000g)

– macierzyństwo w późniejszym wieku

–  wysoki indeks BMI

– ciąża przeterminowana.

Jest bardziej prawdopodobne, że kobieta urodzi drogami natury po cc, jeśli:

  • rodziła już drogami natury (przed albo po cesarce);
  • poród rozpocznie się spontanicznie; jedną z przyczyn dla których kobiety otyłe, noszące duże dzieci i będące po terminie częściej rodzą przez powtórne cięcie cesarskie jest to, iż u nich częściej wywołuje się poród; [ w tym miejscu warto dodać, iż w Polsce raczej nie praktykuje się sztucznego wywoływania porodu (np. przez podanie oksytocyny) u kobiet po cięciu cesarskim]
  • otoczona jest opieką wspierającą fizjologiczny przebieg porodu z minimalną ilością interwencji medycznych.

Przy zapewnieniu odpowiedniej opieki, ryzyko pęknięcia blizny na macicy może wynosić zaledwie 0,5% czyli 1 na 200 kobiet podejmujących „próbę porodu”.

Prawdopodobieństwo symptomatycznego rozejścia się blizny podczas porodu jest niezależne od typu opieki zapewnianej kobietom zarówno podczas operacji cesarskiego cięcia jak i podczas porodu po cc. Aby zmniejszyć ryzyko pęknięcia blizny na macicy:

  • Lekarze wykonujący cięcie cesarskie powinni stosować dwu- a nie jednowarstwowe szycie macicy;
  • Powinno unikać się syntetycznego wywoływania i wspomagania porodu; [wg mojej wiedzy, ten punkt jest dość restrykcyjnie przestrzegany w Polsce]
  • Lek Misoprostol nie powinien być stosowany;
  • Nie powinno podawać się oksytocyny kobietom, których szyjka macicy nie jest dojrzała;
  • Kobiety, który podaje się preparaty przyspieszające dojrzewanie szyjki macicy przed indukcją porodu, powinny mieć przynajmniej 40 godzin, aby proces ten mógł mieć miejsce;
  • Poród nie powinien sztucznie wspomagany do czasu, aż główka dziecka wstawi się w miednicę i rozwarcie wynosi przynajmniej 3 cm;
  • Powinno minąć co najmniej 12 godzin pomiędzy poszczególnymi dawkami prostaglandyny E2 podawanej w celu przyspieszenia dojrzewania szyjki macicy i wywołania porodu;
  • Kobietom po więcej niż jednym cesarskim cięciu nie powinno się w ogóle podawać prostaglandyny E2;
  • Należy odczekać co najmniej 40 minut przed zwiększeniem dawki oksytocyny.

Nie ma dowodów, że poniższe praktyki przynoszą jakiekolwiek korzyści, mogą natomiast być szkodliwe.

  • Wczesne przyjęcie na oddział porodowy;
  • Rutynowe dożylne podawanie płynów;
  • Stosowanie wewnątrzmacicznego cewnika mierzącego ciśnienie wewnątrz macicy;
  • Zakaz jedzenia i picia na oddziale porodowym;
  • Ustalanie limitu czasu, w którym kobieta powinna osiągnąć pełne rozwarcie i urodzić dziecko;
  • Manualne badanie w macicy w celu upewnienia się czy blizna po cesarce nie rozeszła się.

Jednakże, elektroniczne monitorowanie płodu za pomocą KTG jest wiarygodnym indykatorem pęknięcia blizny pooperacyjnej na macicy. W ponad 90% przypadków pęknięcie blizny jest wykrywane na podstawie wykraczającego poza normę zapisu KTG (bradykardia).

Jakie są korzyści z naturalnego porodu po cc?

Uniknięcie zagrożeń związanych z kolejnymi porodami operacyjnymi.

Kolejne cięcia cesarskie zwiększają prawdopodobieństwo:

  • wystąpienia łożyska przodującego, łożyska wrośniętego i kombinacji obu tych komplikacji;
  • obfitego krwawienia;
  • histerektomii (usunięcia macicy);
  • leczenia matki  na oddziale intensywnej terapii;
  • problemów matki z oddychaniem;
  • tromboembolizmu (zakrzepicy);
  • niedrożności jelit;
  • urazów chirurgicznych;
  • zrostów.

Z kolei, urodzenie dziecka drogami natury po cięciu cesarskim zmniejsza ryzyko pęknięcia macicy podczas kolejnych takich porodów.

Zagrożenia dla dziecka, jakie niosą ze sobą kolejne cięcia cesarskie:

  • poród przedwczesny i inne komplikacje;
  • trudności z oddychaniem;
  • konieczność leczenia na oddziale intensywnej terapii noworodka.

Ryzyko związane z ponownym cięciem cesarskim a ryzyko związane z naturalnym porodem po cc:

Ponowne cięcie cesarskie nieznaczenie zwiększa( o 0,021%) ryzyko śmierci matki.

Ryzyko śmierci dziecka w okresie okołoporodowym (t.j. podczas lub do kilku dni po porodzie) jest o 0,04% większe w przypadku VBAC niż w przypadku planowanej powtórnej cesarki. Jednakże, badania dotyczące śmierci dziecka w okresie noworodkowym (t.j. w ciągu pierwszych czterech tygodni po porodzie) są niespójne. Jedno badanie wykazało 11 zgonów noworodków na 10 000 porodów drogami natury po cc, w porównaniu do 5 zgonów noworodków na 10 000 poród przez planowane powtórne cięcie cesarskie. Jednakże, dwa inne badania wykazały identyczne lub prawie identyczne wskaźniki śmiertelności noworodków (0,07 – 0,08 %) zarówno  przypadku planowanego powtórnego cięcia cesarskiego jak i w przypadku porodu drogami natury po cc.

Goer i Romano są optymistami w kwestii naturalnego porodu po cięciu cesarskim. Twierdzą, iż kobiety mają ogromne szanse na VBAC, jeśli otoczy się je odpowiednią opieką.

„… kobieta rodząca w środowisku o niskim poziomie stresu, otoczona przez opiekunów [lekarzy/ położne(przyp. tłum.)], którzy nie są spięci i ufają jej zdolności do urodzenia dziecka, którzy podejmują decyzje wspólnie z nią[a nie za nią (przyp.tłum.)] i którzy pomagają jej poradzić sobie z jej lękami i niepokojami, ma większe szanse na dobrze postępujący poród zakończony wydaniem na świat dziecka drogami natury niż kobieta, która czuje konieczność przybierania postawy obronnej i która jest niepewna i przestraszona.”

Autorki cytowanej książki uważają również, że poród po cięciu cesarskim nie powinien być zarezerwowany wyłącznie dla „optymalnych przypadków” [tylko jedno wcześniejsze cięcie, odpowiednia przerwa miedzy porodami, dziecko o wadze nie większej niż 4000g, itd.].

„… połowa kobiet, u których występują czynniki niesprzyjające porodowi po cesarce, i tak rodzi drogami natury. Uważamy, że próby przewidzenia porodów drogami natury po cięciu cesarskim skazane są na niepowodzenie, ponieważ zakładają, że problem leży po stronie kobiet, a nie po stronie ich opiekunów [lekarzy/położnych]. Jednak bez względu na warunki (ze strony kobiety i płodu), większość kobiet urodzi drogą pochwową, jeśli ich opiekunowie będą wierzyć w ich możliwości i odpowiednio je traktować. Uważamy, że powinno się zaprzestać ograniczania porodów po cięciu cesarskim do wyłącznie optymalnych przypadków, na rzecz przekazywania kobietom precyzyjnych informacji na temat prawdopodobieństwa porodu drogami natury w każdym indywidualnym przypadku. Kobiety, które chcą urodzić drogami natury po cięciu, powinny być do tego zachęcane, z rzadkimi wyjątkami, do których zaliczają się kobiety, które doświadczyły problemów z blizną na macicy podczas poprzedniego porodu.”

Informacje zawarte w powyższym artykule są kompilacją treści pochodzących ze strony http://www.vbac.com/2012/12/the-latest-best-evidence-on-the-safety-of-vbac/ oraz rozdziału 6 książki Optimal Care in Childbirth: The Case for a Physiologic Approach.