Tag Archive | ryzyko

Mimo bólu, to było coś absolutnie pięknego! (Mysłowice)

Cięcie cesarskie z powodu przewidywanej makrosomii płodu, która okazała się pomyłką i pełen zawirowań i niepewności cudowny VBAC z szelkami z pępowiny. Oto historia Anny:

Pisałam tę historię w głowie już milion razy. Do 11 czerwca [2017 r. – przyp. red] nie znałam jej zakończenia :)

baby_foot_black_and_white
Nasza historia rozpoczyna się w lipcu 2014 – mam 26 lat i jestem w ciąży. O sposobie rozwiązania myślę od razu: SN! No bo w końcu, czemu ja – duża (65 kg, 170 cm) sprawna fizycznie baba miałabym nie dać rady? Ciąża mija dobrze. Pojawia się kilka niespodziewanych sytuacji: Plamienie w 13 tyg (przyczyn nie znaleziono), stłuczka samochodowa (nie z mojej winy), upadek ze schodów (w 8 miesiącu ciąży – nic się nie stało, poza ogromnym strachem). Termin mam na 26 marca. Lekarz szacuje wagę na 3200 g. Piękna sytuacja. Nic tylko rodzić. W nocy 13 marca odchodzą mi wody. Nie jest ich Bóg wie ile (ok 300-400 ml), ale jest środek nocy, ja zupełnie niedoświadczona, myślałam, że to wszystko – więcej wód nie ma, lub wyleją się później, bo może pęcherz pękł od góry.
Jedziemy do szpitala – najbliższego, w Sosnowcu. Skusiłam się tym, że chodziłam tam do szkoły rodzenia, oddział był pięknie wyremontowany, a mój lekarz był tam ordynatorem, więc krzywdy mi nie zrobią. Przyjeżdżam na IP, bada mnie dyżurna położna i mówi, że żadne wody mi nie odeszły, ale zawoła lekarza. Przyszedł jakiś otyły, spocony ginekolog, który wydarł się na mnie z hasłami typu: „Po co tu przyjeżdżam, przecież nic sie nie dzieje itp.” Nikt mi nie wierzy, że jakieś wody wypłynęły… Nie sprawdzono tego testerem, nie zmierzono AFI. Nie był to mocz na 100%. Długo po tym dowiedziałam się na własną rękę, że mógł to być bardzo rozwodniony czop, nadmierna ilość wydzieliny itp.
Wyszłam z gabinetu zapłakana, czułam się potwornie. Przyjęli mnie na patologie ciąży, nie chciałam, ale położna już zdążyła zrobić mi bransoletkę i mnie zarejestrować. Poza tym – ciąża donoszona. I tak leżałam i czekałam… Nic sie nie działo. Nuda. 16 marca postanowili przyspieszyć akcję podając mi olej rycynowy. Skończyło się na skurczach jelit, odwodnieniu i koszmarnym samopoczuciu. 17 marca łaskawie mnie zbadano. Z dzieckiem wszystko ok, ale będzie duże. Na usg szacują 4500-4700 g! Jestem w szoku… Na tyle dużym, że zapomniałam o tym, że zaledwie kilka dni temu dziecko ważyło na innym usg 3200! Nikt nie pomyślał o ponownym badaniu… Ja też nie. Jestem zbyt przerażona. Wieczorem przychodzi do mnie lekarka z informacją: „Ania, ty go nie urodzisz…” Mój lekarz to potwierdza. Bałam się dyskutować z doświadczonymi specjalistami „przecież na pewno chcą dobrze” i wcale nie chodzi o to żeby się mnie pozbyć z oddziału… Wieczorem przenoszą mnie na porodówkę
[Tutaj mała dygresja: Trafiam na salę przed porodowa z menelką!!! Wyglądała jakby skoczyła pić denaturat dzień wcześniej. Śmierdziała, była brudna i nie miała połowy badań zrobionych. Przepłakałam pól nocy, bo nie chciałam żeby moje wychuchane dzieciątko było z tą brudna babą na sali! Na szczęście udało się!]
Rano mam iść trzecia do ciecia. Przyjeżdżają najbliżsi. Boję się tak bardzo, że trzęsę się ze strachu. Cewnikują mnie i czekam na stole operacyjnym. Zaczynam płakać. Dopiero po podaniu znieczulenia się uspokajam i jest mi błogo i wszystko jedno. Adaś rodzi się o 12:30. Dostaje (jak to cesarz) 8 pkt. Jest piękny. Ale ani śladu makrosomii… Nawet 4 kg nie ważył… Zszyli mnie bardzo sprawnie i ładnie. Przyłożyli to małe ciałko do mojego policzka, a ja chciałam, żeby już mi go zostawili. Wymyli go, zważyli, zmierzyli. Mąż nie mógł dostać do kangurowania. Adaś zassał pierś ładnie i bezproblemowo. Mnie natomiast zapomniano podać środki przeciwbólowe po cc… Jak sobie przypomniano, już było za późno. Przeżyłam najgorsze chwile w moim życiu. Po raz pierwszy bałam się że umrę – nie, nie żartuje i nie przesadzam. Mój mąż nigdy nie był tak przerażony. Dopiero w środku nocy ból zelżał, a ja dostałam… Paracetamol! Na następny dzień doszły problemy z karmieniem. Kolejna trauma. Wyszłam na prostą dopiero po jakiś 3 tyg. Miałam paskudny baby blues, a stan po cc dawał się we znaki. Wygrałam walkę o laktację – karmiłam rok.
Potem przez długi czas starałam się zapomnieć o tym. Adaś pomimo licznych alergii był zdrowy i szczęśliwy. Ale wiadomo jak to jest: jeśli jakiś poważny temat zamieciesz pod dywan, nie przepracujesz go we własnej głowie, on prędzej czy później wróci. Tygodnie mijały, a ja poszłam na kontrolę do mojego ginekologa. Spytałam czy drugie dziecko będę mogła urodzić naturalnie… Usłyszałam że to głupota, nieodpowiedzialność, że pęknie mi macica i umrę. Byłam w szoku. Nie spodziewałam się takiej reakcji. Wyraziłam też swoje zdanie na temat tej bezsensownej cesarki, a lekarz stwierdził: „nie marudzić, tylko dzieci rodzić”. To było nasze ostatnie spotkanie.
Miesiące mijały i coraz więcej moich koleżanek rodziło dzieci. Większość naturalnie. Bardzo im zazdrościłam. Powoli zbliżał się czas kiedy chcieliśmy się starać o drugie maleństwo, a ja dalej wpadałam w panikę na myśl o kolejnej operacji. I wtedy nastąpił bardzo ważny dzień w mojej rodzinie. Urodził się syn mojej szwagierce. Najpierw popłakałam się ze szczęścia – bardzo na niego czekaliśmy, a kilka godzin później, stałam w kuchni nad obiadem i płakałam z żalu i zazdrości. Był wielkościowo taki sam jak Adaś i spokojnie mogła go urodzić drobna dziewczyna. Dlaczego ja bym nie dała rady?! Wtedy mnie dopadło to wszystko co schowałam głęboko w sobie. Mąż tylko stał i mnie pocieszał, a ja wyrzuciłam z siebie całą złość i to wszystko co się gromadziło od ponad roku. Było mi wstyd, że akurat dopadło mnie to przy szczęściu najbliższych mi osób, nie tylko rodziny, ale i przyjaciół. Zwierzyłam się z tego mojej przyjaciółce. I to było jak oczyszczenie. Po pierwsze ona tez po cc przeżywała to samo, po drugie poinformowała mnie że mój ginekolog ma poglądy przestarzałe o kilka dekad no i najważniejsze: o stronie internetowej naturalnie po cesarce i grupie vbacowej na facebooku.
PRZEPADŁAM! Zaczytałam się i rozmarzyłam. Stwierdziłam, że będę próbować choćby nie wiem co, ale przerobiłam w głowie też scenariusz z ewentualnym cięciem. Zaczęłam przygotowania 😉 Punkt pierwszy: Lekarz. Punkt drugi: Szpital. Znalazłam fantastycznego młodego ginekologa, który bardzo pozytywnie wyraził się o moim pomyśle. A szpital: Mysłowice.
We wrześniu zaszłam w ciążę. Niestety sporo chorowałam, przez pewien czas byłam leżąca ze względu na wielowodzie i do tego drugi synek co chwile zmieniał pozycje. Ostatecznie, w 34 tc ułożył się główkowo (bez ćwiczeń). Jedna sprawa spędzała mi sen z powiek – waga maluszka. Wiedziałam, że będzie duży. Mój lekarz, mimo tego, że uważa vbac za super decyzję, trochę obawiał się porodu powyżej 4 kg. Ocenił stan blizny na dobry, choć w najcieńszym miejscu miała 1,8 mm, ale nie nie uznał tego za dyskwalifikację. Z resztą, wybierałam się przecież do Mysłowic na tzw. Kwalifikację. Przeprowadzono ze mną wywiad, zrobiono usg, ktg i zostałam zbadana. Tematu blizny nie było. Dostałam zielone światło mimo tego, że Wojtuś szykował się spory. Już wtedy usg oszacowało wagę na 3800 g. Jedno badanie dało mi duży komfort psychiczny – miednica! Okazało się że jestem posiadaczką zaskakująco szerokiej miednicy. Wróciłam do domu zadowolona i pełna wiary.
Kilka dni później wizyta u lekarza prowadzącego. Szyjka się skraca, jest miękka i rozwarcie na opuszek. Myśle sobie! Wow! Ale super! Na dniach rodzę :) Ale dni mijały, a ja nie byłam ani o krok bliżej porodu. Robiłam wszystko w co wierzyłam, że przyniesie skutek. Co do liści malin, wiesiołka itp jestem raczej sceptyczna, ale co innego aktywność fizyczna i… grawitacja 😉 Sprzątanie, seks, spacery, masaż sutków, chodzenie po schodach zaliczone. No ale… Nie oszukujmy się. Dziecko wyjdzie wtedy, kiedy będzie chciało, a nie kiedy ja sobie wymyślę. W dzień terminu, byłam pełna energii i mocy, ale nic się dalej nie działo, chociaż mąż był przekonany, że coś się zacznie… No i co? O 23:30, podczas pięknej pełni księżyca coś drgnęło.
Zaczęłam czuć stawianie się brzucha, lekkie skurcze i chyba z 6 razy byłam w toalecie, w ciągu godziny. Odszedł mi czop. Od tego momentu zaczęłam odczuwać skurcze. Na początku słabe, a potem już mocniejsze. Były raczej nieregularne 6-12 min, ale upierdliwe, bo nie zmrużyłam oka. Rano już było ciężko. O 8 zadzwoniłam do mamy że zawieziemy jej starszego syna. Jak jechaliśmy do szpitala to w aucie było bardzo męcząco. W szpitalu badanie i okropne słowa: „Pani nie rodzi, to tylko stawianie się macicy. Szyjka długa, 1cm rozwarcia…” Ja w płacz… 12 h skurczy i nic!? Beznadziejnie… Weszliśmy na porodówkę (śliczną) i skakałam na piłce, kręciłam biodrami itp. Nic to nie dało.
Poszłam na oddział. Tam skurcze się rozkręciły i od 16 ledwo się na nogach trzymałam, a ktg dalej nic nie pokazywało!
Dostałam nospe – nic. Dostałam relanium – nic. Dalej ból okropny. O 23 dalej tylko centymetr rozwarcia, a ja dalej cierpię. Poszłam na kolejne badanie. Sytuacja bez zmian, ale pani doktor mi uwierzyła… Zrozumiała, że mimo zapisu ktg, który pokazywał tylko lekkie skurcze, to nie były to żadne przepowiadacze tylko najzwyczajniejszy ból porodowy! Poszłam na porodówkę i w ciągu przejścia 2 pięter po schodach rozwarcie przeszło w 2 cm. Może też psychika zadziałała? Że nareszcie traktują mnie poważnie.
Trafiłam na cudowna położną, która nauczyła mnie oddychać. Dzięki temu nagle w 20 min były 4 cm. Mimo moich ambitnych planów co do chodzenia podczas porodu nie byłam w stanie. Po prostu: 24 godziny bez snu, z bólami doprowadziły do tego że leżałam na boku… Ale oddychanie wystarczyło.
Po kolejnych 20 min mam 6 cm i odeszły mi wody. Zadzwoniłam po męża. Jak przyjechał było już 8 cm. No i do tego momentu było znośnie… Aczkolwiek nie czułam większej różnicy miedzy bólami z 1 cm, a z 8 cm. Ostatnie 2 cm to był szok. Nie miałam kryzysu 7 cm. Miałam kryzys psychiczny podczas 1 cm, a 10 cm to był kryzys fizyczny…. I wtedy usłyszałam najgorsze słowa: „Ania, on jest za wysoko.. Nie wstawia się w kanał” Chyba będzie cc. I telefon do pani ginekolog…
Okropne uczucie – po tylu godzinach… I wtedy się zablokowałam. Dali mi jeszcze pól godziny, a ja już nie chciałam rodzić. Nie krzyczałam, że chce cc. Po prostu chciałam iść do domu. Mąż wtedy bardzo mnie prosił żebym spróbowała jeszcze trochę. Spróbowałam. I nagle Emilia krzyczy, że udaje się! Mały schodzi! Jezu… Jaka ulga! I wtedy zrozumiałam, że poród na prawdę jest w głowie, bo dostałam jakiś nadludzkich sił. Potem przyszły parte, które też były ciężkie i długie, nie czułam wcale ulgi, ale mogłam dotknąć główki. Po jakiś 45 minutach usłyszałam jak położna dzwoni po lekarzy: Do porodu!
O 2:25 urodził się ten cud – Wojtek. Miał szelki z pępowiny i był poplątany, ale cały czas tętno miał świetne. Dostałam go na brzuch. Był taki cieplutki, pachnący i nasz… Potem mąż dostał go do kangurowania na czas rodzenia łożyska (nie było to łatwe, bo było bardzo duże!) i szycia (6 szwów – na ostatniej prostej trochę pękłam). Nikt mi Wojtka nie mył, nie ważył, nie mierzył. To było później. Wtedy był czas tylko dla nas. 4h spokoju, tulenia się i miłości. Po tym czasie sama wstałam, wymyłam się i zjadłam porządne śniadanie!
Krocze trochę bolało, ale myślałam że będzie o wiele gorzej. Ogólnie, pomimo tego strasznego bólu, było to coś absolutnie pięknego. Jestem z siebie po raz pierwszy w życiu dumna! Że nie dałam sobie wciskać kitu o rozerwanych macicach u każdej rodzącej i o cienkich bliznach itp. Miałam super opiekę i gdyby coś się złego działo reakcja byłaby natychmiastowa. Ponad to położna podczas partych co skurcz pytała: Ania, czujesz bliznę? Na szczęście nie czułam, a miedzy skurczami ciągle mierzyła tętno. Czułam się bezpiecznie. Nie miałam podanej żadnej oksytocyny, zero znieczuleń, nawet gazu – 100% natury. Urodziliśmy go razem: Ja, mąż i Emilia.
Wojciech Marcin ur 11.06.2017 2:25
Waga: 4080g, Długość: 59 cm
Chciałabym podziękować całej grupie z facebooka, która dodawała siły, otuchy i opisywała piękne historie. Poza tym, mojej wspanialej przyjaciółce Oli, za takiego kopa pozytywnej energii i zdrowy rozsądek, który rozpędzał moje strachy, mojemu mężowi – Marcinowi, który nigdy nie zwątpił w moje szanse, a podczas porodu oddychał razem ze mną i… nie gadał za dużo 😉 A także cudownej położnej Emilii, która była moim aniołem, która urodziła Wojtka razem ze mną. Była niesamowita. I na koniec wszystkim mamom, którym vbac sie nie udał – dzięki tym wielu historiom, przestałam wywierać na siebie presję… To przecież życie jest najważniejsze, sposób przyjścia na świat dziecka nie determinuje tego jakimi jesteśmy mamami. A skoro bardzo przeżywacie nieudaną próbę to oznacza tylko, że jesteście mamami WSPANIAŁYMI, bo Wam zależy :)

Zgoda na próbę porodu drogami natury po cięciu cesarskim

Zgodnie z treścią rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z roku 2008, kobieta pragnąca podjąć próbę porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim powinna wyrazić świadomą zgodę na taki poród.

Praktyka w poszczególnych szpitalach w kraju jest różna – część placówek oczekuje od pacjentek podpisania takiej zgody, inne nie.

Zgoda ta jest pisemnym potwierdzeniem faktu, iż kobieta w pełni świadomie i dobrowolnie decyduje się na VBAC. Jest także zabezpieczeniem dla personelu szpitala, potwierdzającym, iż do takiego porodu kobiety nie przymusił.

Położna Katarzyna Osadnik stworzyła opierający się na aktualnych rekomendacjach i badaniach naukowych formularz zgody na podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim. Poza samą formułą zgody na poród drogami natury po cięciu cesarskim, zawiera on załącznik, w którym podane zostały podstawowe informacje dotyczące próby porodu po przebytym cięciu cesarskim (a także po 2 cc), w porównaniu z powtórnym cięciem cesarskim.

Zachęcam do pobierania niniejeszej zgody w celach edukacyjnych oraz w celu przedstawiania jej przy przyjęciu do porodu w szpitalu.

zgoda-na-vbac

Ginekolog-położnik z ponad 30letnim doświadczeniem w rozmowie o VBAC

Przy współpracy z Dorotą z Moja Planeta TV, udało się nagrać wywiad z jednym ze wspierających porody naturalne po cięciu cesarskim ginekologów-położników dr n. med. Bogdanem Ostrowskim. W rozmowie poruszone zostały m.in. kwestie:

  • korzyści z VBAC oraz korzyści z cięcia cesarskiego wykonywanego po rozpoczęciu akcji porodowej,
  • ryzyka związanego z VBAC oraz ryzyka związanego z powtórnymi cięciami cesarskimi,
  • roli lekarza prowadzącego w przygotowaniu kobiety do VBAC,
  • braku cierpliwości we współczesnym położnictwie.

Warto obejrzeć i podzielić się ze znajomymi!

Zachęcam też do zapoznania się również z innymi wywiadami na kanale Moja Planeta TV oraz do polubienia funpagu Mojej Planety TV na facebooku https://web.facebook.com/mojaplanetatv/?fref=ts . Wspierajmy wartościowe przedsięwzięcia!

PORÓD PO PRZEBYTYM CIĘCIU CESARSKIM (na podstawie wytycznych RCOG 2015)

AUTORKA: Aleksandra Lewandowskapart_1-2-2
Lekarz rodzinny, nauczyciel naturalnego planowania rodziny, członek Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią i Grupy Wsparcia Naturalnego Karmienia Piersią i Mlekiem Kobiecym, Dawczyni Krwi i Mleka Kobiecego. Mama wesołego synka i córeczki. Miłośniczka eco-life, slow-life, rodzicielstwa bliskości, wsi, rynków osiedlowych i jarmarków. Pasjonatka rowerów (całorocznie), eksperymentowania z dziećmi, karmienia piersią w różnych kulturach i wnętrzarstwa. Katoliczka.

W nawiązaniu do tematu przewodniego niniejszego portalu internetowego z zaciekawieniem przeczytałam artykuł z najnowszego numeru Medycyny Praktycznej – Ginekologii i Położnictwa o tytule jak wyżej. Zainteresowana byłam nie tylko z racji mojej fascynacji (zresztą na kanwie promowania wszystkiego, co naturalne) i zawodowym głębokim przekonaniem do pierwszeństwa porodów fizjologicznych nad zabiegowymi. Byłam ciekawa treści również ze względów osobistych – wszak sama mam „cesarską” przeszłość, a za kilka dni spodziewałam się porodu kolejnego dziecka (bez planowych wskazań do kolejnego cięcia).

Choć chcę się odnieść jedynie do tego właśnie artykułu, należy podkreślić, że ma on charakter wytycznych ustanowionych przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z października 2015.

Artykuł rozważa wyniki badań naukowych stanowiących za lub przeciw porodom planowym drogą pochwową (vaginal birth after caesarean – VBAC) oraz elektywnym powtórnym cięciom cesarskim (elective repeat caesarean section – ERCS). Jest to niejako odzew na znaczny odsetek porodów zabiegowych (przykładowo w Walii, Irlandii Północnej i Szkocji w latach 2012-2013 wynosił kolejno 27,5, 29,8 i 27,3%). Tymczasem planowy VBAC stanowi bezpieczny klinicznie wybór dla większości kobiet, które przebyły jedno cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy, co ogranicza koszty finansowe oraz powikłania matczyne związane z wielokrotnym wykonywaniem tych operacji. W Australii zorganizowano specjalistyczne przychodnie położnicze ukierunkowane na opiekę nad kobietami, które przebyły cięcie cesarskie. Z założenia placówki te wspierają pacjentki w świadomym podjęciu decyzji o sposobie rozwiązania ciąży. W efekcie zwiększył się odsetek podjętych prób VBAC.

Planowy VBAC można zaproponować większości ciężarnych, które przebyły jedno cięcie cesarskie w sytuacji: ciąży pojedynczej, położenia podłużnego główkowego dziecka, po ukończeniu 37 tygodnia ciąży.

Przeciwskazaniami do VBAC: uprzednie pęknięcie macicy (zwiększone ryzyko powtórnego pęknięcia >=5%), cesarskie cięcie wykonane metodą klasyczną (zwiększone ryzyko pęknięcia macicy; cięcie w kształcie litery T lub J, niskie poziome nacięcie, znaczne, nieumyślne rozdarcie macicy stanowią wskazanie do zachowania szczególnej ostrożności przy podejmowaniu decyzji), ewentualnie powikłana blizna po uprzednim porodzie zabiegowym, inne bezwzględne przeciwskazania do porodu naturalnego, wcześniejsze operacje w obrębie macicy (ryzyko porównywalne co najmniej jak w przypadku VBAC), łożysko przodujące (ryzyko nieprawidłowego położenia łożyska wzrasta z kolejnymi cięciami cesarskimi).

Kobietom, które przebyły co najmniej 2 cięcia cesarskie można zaproponować poród drogą pochwową po konsultacji starszego położnika. Nie stwierdza się znamiennej różnicy w częstości pęknięcia macicy podczas porodu drogą pochwową po co najmniej 2 poprzedzających cięciach cesarskich.

Wskaźnik powodzenia VBAC po 2 cięciach cesarskich wynosi 71,1% (po jednym 72-75%), częstość pęknięcia macicy 1,36%, ryzyko powikłań jest porównywalne jak w przypadku powtórnego cięcia cesarskiego. U kobiet rodzących drogą pochwową po 2 przebytych cięciach cesarskich w porównaniu z kobietami po jednej takiej operacji większe są: częstość wycięcia macicy (56/10000 vs 10/10000) oraz przetoczeń krwi (1,99% vs 1,21%).

Kobiety planujące co najmniej 3 ciąże, które decydują się na ERCS należy poinformować o zwiększonym ryzyku powikłań operacyjnych (łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, konieczność histerektomii – wycięcia macicy), dlatego powinno się promować VBAC.

Do czynników zwiększających ryzyko pęknięcia macicy zalicza się: krótką przerwę między porodami (<12mcy), ciążę przenoszoną, wiek matki min. 40 lat, otyłość, niższą punktację oceniającą dojrzałość szyjki macicy w skali Bishopa, duże wymiary płodu (makrosomia), zmniejszoną grubość blizny (<2mm) po poprzednim cięciu cesarskim (ocena w USG). Jednakże czynniki te nie stanowią przeciwskazania do VBAC. Planowy VBAC wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy wynoszącym 1/200 przypadków (0,5%) w sytuacji samoistnej czynności skurczowej i 0,54-1,40% gdy doszło do indukcji porodu.

Planowy VBAC i ERCS nie różnił się znacząco pod względem częstości przeprowadzonych histerektomii, występowania powikłań zatorowych, dokonywania przetoczenia krwi, występowania zapalenia błony śluzowej macicy. Próba VBAC zakończona niepowodzeniem w porównaniu z porodem drogą pochwową zakończonym sukcesem zwiększa ryzyko pęknięcia macicy (2,3% vs 0,1%), histerektomii (0,5% vs 0,1%), przetoczenia krwi (3,2% vs 1,2%) i zapalenia błony śluzowej macicy (7,7% vs 1,2%). Histerektomia była konieczna w 14-33% przypadków.

Podczas oczekiwania na samoistną inicjację planowego VBAC w 40 tygodniu ciąży odnotowuje się zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego o dodatkowe 10/10000 przypadków. Nieznana jest przyczyna tego zjawiska. Zgony okołoporodowe (wewnątrzmaciczne lub noworodka) w sytuacji planowego VBAC wynoszą 4/10000 (0,04%), z czego 1/3 jest spowodowana pęknięciem macicy. ERCS koreluje z ryzykiem zgonu okołoporodowego 1/10000 przypadków. Ryzyko zgonu okołoporodowego dziecka w związku z pęknięciem macicy podczas VBAC  określono na 4,5% lub 2-16% zależnie od badania.

Ryzyko zgonu matki w przypadku VBAC jest równe 4/100000, w ERCS 13/100000. Po ERCS w porównaniu z planowym VBAC występuje zwiększone ryzyko przejściowego tachypnoe (zwiększona częstość oddechów/min) u noworodków (4-5% vs 2-3%) oraz zespołu zaburzeń oddychania (0,5% vs <0,5%).

Powtarzanie ERCS koreluje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia łożyska przodującego, łożyska przyrośniętego i powikłań operacyjnych (np. histerektomii) podczas następnej ciąży i następnego porodu.

Kobiety po co najmniej jednym porodzie pochwowym są w grupie zwiększonej szansy powodzenia VBAC na poziomie 85-90%. Przebyty poród drogami natury stanowi niezależny czynnik zmniejszający ryzyko pęknięcia macicy.

Indukcja porodu, nieprzebycie w przeszłości porodu drogą pochwową, BMI przekraczające 30, cięcie cesarskie wykonane z powodu zahamowania postępu porodu lub zagrożenia życia dziecka, poprzedni zabieg wykonany ze wskazań nagłych (szczególnie w przypadku indukcji porodu zakończonej niepowodzeniem) są związane ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia VBAC. Stwierdzenie wszystkich czynników ryzyka pozwala oszacować, że VBAC zakończy się powodzeniem w 40% przypadków. Większą szansę powodzenia natomiast dają: wysoki wzrost matki, rasa biała, wiek poniżej 40 lat, BMI mniejszy od 30, ciąża przed 40 tygodniem, urodzeniowa masa ciała <4kg. Szansę tę zwiększają też samoistna inicjacja porodu, potylicowe wstawianie się główki dziecka, wyższa wyjściowa punktacja szyjki macicy w skali Bishopa.

W sytuacji porodu VBAC indukowanego/stymulowanego dochodzi do 2-3 krotnego zwiększania ryzyka pęknięcia macicy i ok. 1,5 krotnego zwiększenia ryzyka cięcia cesarskiego. Poród indukowany mechanicznie (amniotomia-nacięcie błon płodowych, cewnik Foley`a) jest związany z mniejszym ryzykiem rozejścia się blizny niż przy zastosowaniu prostaglandyn.

Planowy VBAC przed terminem porodu ma podobny wskaźnik powodzenia jak planowy VBAC w terminie porodu, ale obarczony jest mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy.

Jak to zwykle w medycynie bywa, decyzje co do postępowania klinicznego zawierają w sobie zarówno szansę, jak i ryzyko. Sztuką jest dokonać rozsądnego, „chłodnego” bilansu. W chwili obecnej jestem już niestety po dwóch cięciach cesarskich, jednak artykuł dał mi cień nadziei…

Poród w chwale! (Warszawa)

t incisionPoród naturalny po 2 cięciach cesarskich, po pierwszym cięciu wykonanym w kształcie odwróconej litery T, w innym mieście (160 km od domu) – niemożliwe by podjąć taką próbę? Dziś kolejny dowód na to, że nie ma rzeczy niemożliwych. Czasem tylko brakuje wiary i determinacji. Warto więc o te wiarę i determinację sie starać, bo nagroda zaiste jest warta wysiłku! Oto historia porodu Ani:

Trzy lata temu urodziła się nasza pierwsza córka Sara, która od razu wyprowadziła się do Nieba. W czasie ciąży wiedzieliśmy, że jest bardzo chora i byliśmy przygotowani na różne scenariusze. Ostatecznie Sara zmarła po półtorej godzinie. Teraz żyje, ale nie na ziemi (jak by ktoś się zastanawiał co o tym myślimy). Podczas porodu lekarze zrobili pionowe docięcie na macicy, ponieważ dziecko miało poważne wady rozwojowe i było ułożone w pozycji poprzecznej. Aby bezpiecznie je wyjąć, było to konieczne. Podczas obchodu lekarz, który wykonał operację w pierwszych słowach poinformował mnie, że przez docięcie już nigdy nie będę mogła urodzić naturalnie.


11 miesięcy później, urodził się Samuel Stefan przez również przez cesarskie cięcie. Tym razem powodem był krwotok z odklejającego się łożyska przodującego w 35 tc. Niedługo potem znowu zaszliśmy w ciążę.


Od 8 miesiąca ciąży powoli szukaliśmy opcji porodu naturalnego, który pozwolił by nam urodzić więcej dzieci z mniejszymi komplikacjami niż kolejne cesarskie cięcia. W Lublinie nie ma szpitala, ani lekarza, który by się tego podjął. Dostaliśmy info od naszej Pani ginekolog o szpitalu św Zofii w Warszawie. Zadzwoniliśmy do znajomego lekarza z Warszawy z pytaniem czy mógłby nam jakoś pomóc dotrzeć do odpowiednich osób – okazuje się, że właśnie tam pracuje (ktoś wątpił?!). Medycyna jasno mówi, że pionowe docięcie macicy jest powodem absolutnie dyskwalifikującym do podjęcia próby porodu naturalnego.


Rozmawiam z Jackiem – naszym znajomym lekarzem i mówię – Wiesz, my wierzymy w cuda stwórcze. Jak sprawdzić czy to docięcie jeszcze jest? Odesłał nas do najlepszego specjalisty z tego szpitala, z najdokładniejszym aparatem do USG. Jego diagnoza: Jakbym nie przeczytał w Pani dokumentacji medycznej, że docięcie zostało zrobione, to nie ma żadnych dowodów na jego istnienie. Ciągłość macicy zachowana, nie uwidoczniono żadnych wskazówek na obecność blizny.
ALLELUJA!!!!!!


Mąż dzwoni do Pani ordynator oddziału położnictwa ze szpitala św. Zofii, odpowiedź jasna: „Powtarzam Panu po raz kolejny, a Pan nie przyjmuje do wiadomości. Docięcie dyskwalifikuje próbę porodu naturalnego. Mój szpital się tego nie podejmie.” W sumie nie ma co się dziwić, rzeczywiście z punktu medycyny sytuacja tragiczna. Ale Jezus ma swoje sposoby.


Dzwonimy kolejny raz do Jacka, dostaliśmy telefon do sekretariatu prezesa szpitala. Rozmawialiśmy z nim i rzeczywiście, szpital się nie podejmie, ale prezes bierze odpowiedzialność na siebie i możemy rodzić. (Innymi słowy Challenge Accepted!)


Termin na 16 maja, a mąż od 17 kwietnia co tydzień jeździ z naszą wspólnotą – Armią Dzieci na posługę po całej Polsce i Niemczech. Pytania dwa razy dziennie od znajomych: „Jak Ania ??” stały się codziennością. Jezus niech się zajmuje mną w domu, mężem w posłudze i niech jeszcze to tak ogarnie, żeby mógł był przy porodzie. Chyba sobie da radę nie? (Nie wszyscy byli przekonani ;))


Nadchodzi 15 maja, mąż od trzech dni na Szkole Wojowników Chwały w Lubinie (nie mylić z Lublinem, to drugi koniec Polski). 06:00 rano odchodzą mi wody, od razu dzwonię do męża, on od razu wsiada w samochód i pędzi autostradą do Warszawy. Ja dzwonię po wujka, który czeka w pogotowiu, żeby zawieźć mnie do Warszawy w razie potrzeby. Mamy 160 km, na miejscu jesteśmy w dwie godziny. Podróż przebiega spokojnie, mam regularne skurcze, ale niezbyt intensywne. Mąż o 10:00 jest już ze mną na miejscu. Skurcze postępują, rozwarcie się powiększa, położna i lekarze zaskoczeni że tak szybko. Cały czas są przy mnie, położna wspiera i zachęca żebym robiła to na co akurat jest wygodne dla mnie. Wchodzę więc do wanny na 1,5 godziny. Wchodzę z rozwarciem 3 cm, wychodzę już z 10 cm i gotowa do skurczów partych. Po 50 minutach partych, o 14:25 na świat przychodzi Gloria (czyli 5 godzin po przyjeździe do szpitala). Bez stresu, bez waliki z lekarzami, bez straszenia że może umrzeć, bez oxytocyny, bez docinania krocza, kleszczy, czy innych problemów i komplikacji, których wszyscy się bali. Po porodzie, lekarz bada ręką bliznę i z zaskoczeniem mówi po cichu do koleżanki lekarki „nawet nie czuć tego uskoku, który jest przy bliznach. Dziwne.”


3 minuty później dziecko już jest na moim brzuchu, je z piersi, pediatra nie ma zastrzeżeń, szpital ma na koncie baaaardzo nietypowy poród. My spędzamy z córcią pierwsze wspólne, piękne chwile razem. Wszyscy gratulują!

Wszyscy szczęśliwi! A najbardziej MY :)

*** Więcej informacji i historii o porodach kobiet z nietypowymi rodzajami nacięcia macicy na stronie: http://www.specialscars.org/ ***

Zawsze do celu – VBA2C (Rzeszów)

Historia Basi to opowieść o niezwykłej wytrwałości i determinacji w dążeniu do celu. To historia, która uczy, że jeśli mocno się czegoś pragnie, warto szukać wsparcia, nie zrażając się niepowodzeniami i trudnościami – nawet jeśli jest ich całe mnóstwo. Zapraszam do lektury z chusteczką w dłoni – wzruszenie gwarantowane:)

Moja historia zaczyna się w 2008 roku. W 41 tygodniu pierwszej ciąży, zaczyna się powolna akcja porodowa. O godzinie 9.15 zostaje (bez mojej zgody) przebity pęcherz plodowy, odpływaja zielone wody… porod nadal nie postępował i o godz.12.15 przyszła na świat moja córka przez cc. Po operacji położna przytuliła malutką do mojego policzka, patrzyłam chwilę jak jest badana a nastepnie została zabrana na oddział noworodków. Oliwkę dostałam dopiero następnego dnia.

W 2013 roku kolejna ciąża. Moja pani doktor od początku namawiała na kolejne cięcie. Jedyny argument: szkoda się męczyć bo po cc i tak mam małe szanse aby urodzić. Nie mając wiedzy na ten temat, zgodziłam się. Myślałam, że tak bedzie lepiej, bezpieczniej. Jednocześnie było mi przykro, że już nigdy się nie dowiem jak to jest urodzić naturalnie. Ostatnia wizyta u lekarza prowadzącego w 39tc – dostalam skierowanie do szpitala i wskazówkę, aby na ip powiedzieć, że boli mnie w miejscu blizny. W rzeczywistości nic mnie nie bolało i dziś żałuję, że poszłam na to cc zupełnie na „zimno”. Przeżyłam koszmar, bałam się, denerwowalam… Wszystko działo się za szybko… przygotowanie, sala operacyjna, znieczulenie. Niestety, mimo kilku wkłuć w kręgosłup wszystko czułam – w ostateczności dostałam znieczulenie ogólne. Obudziłam się i nie wierzyłam, że jestem już po… Na sali pooperacyjnej czekał na mnie mąż z moim malutkim synkiem. Następnego dnia samodzielnie zajmowalam się dzieckiem. Wszystko dobrze znioslam, ale wystąpiło u mnie okropne powikłanie po znieczuleniu- popunkcyjne bóle glowy.

O tym, że jestem w ciąży po raz trzeci zorientowałam się bardzo wcześnie. Niestety, na początku lekarz podejrzewał ciążę pozamaciczną. To był dla mnie ogromny stres. Jak się okazało ciąża była prawidłowa, lecz bardzo wczesna (nie widoczna na usg). Zmienilam lekarza i już na pierwszej wizycie zapytałam czy będę musiała urodzić przez cięcie cesarskie? W odpowiedzi usłyszałam, że poród naturalny po dwóch przebytych cieciach jest bardziej ryzykowny, musi być monitorowany, ale jeśli wszystko jest dobrze, można próbować. Uznałam, że to całkiem normalne. Można rodzić po 2cc -świetnie, super. Zaczęłam szukać więcej informacji i trafiłam na stronę naturalniepocesarce. Czytałam, wszystkie historie udanych vbac-ów, nawiązałam kontakt z kobietami, którym udało się urodzić po 2cc. Decyzja byla trudna, ale od poczatku nastawiłam się, że podejmę próbę.

Ciąża przebiegała książkowo. Lekarz ,,zaakceptował,, moją decyzję, a ja byłam spokojna. Z mężem ustaliłam, że podczas podczas porodu towarzyszyć mi będzie doula – Ania. Od pierwszego spotkania była moim ogromnym wsparciem. Czułam, że mogę na nią liczyć. Dwa miesiące przed terminem porodu mój lekarz prowadzący przestał przyjmować w przychodni do której chodzilam. Nie miałam z nim kontaktu. Udałam się na wizytę do przypadkwego lekarza z wolnym terminem. Z gabinetu wyszlam z łzami w oczach. Od młodej pani doktor, usłyszałam jaka ja to jestem nieodpowiedzialna… że pęknie mi macica, a jak urodze do brzucha, to nikt nie uratuje ani mnie ani mojego dziecka. Czułam się okropnie, chciałam się poddać… Całe szczęście miałam wsparcie męża, Ani oraz Madzi z naturalniepocesarce, która zawsze służyła dobrą radą .

Postanowilam skontaktować się jeszcze z innymi lekarzami i wszędzie słyszałam to samo: za duże ryzyko, nie wiemy jak zachowa się macica, nikt się tego porodu nie podejmie, 2cc jest wskazaniem do 3cc itp. Byłam już w 37/38tc a nawet nie miałam pomysłu gdzie rodzić, aby nie walczyć z calym personelem medycznym. Ania i Madzia doradziły mi kontakt z ordynatorem jednego z rzeszowskich szpitali, gdzie były już próby porodów po 2cc. Nie umawiałam się na spotkanie, spontanicznie pojechałam do szpitala i zapukalam do gabinetu ordynatora. Byłam zdenerwowana, obawiałam się tej rozmowy z powodu wczesniejszych doświadczeń. Tym razem moje obawy okazały się zupełnie niepotrzebne. Doktor Ostrowski bardzo poparł moją decyzję, a nawet się z niej ucieszył. Poznał moja historię położnicza i powiedział, że jak najbardziej mogę próbować rodzić „dołem”. Poświęcił mi sporo czasu, zalecił wykonywanie ktg po 39tc i wytłumaczył jak bedziemy postępować. Na koniec dodał, że z moim dobrym podejściem, nastawieniem to musi się udać. Miałam w sobie tyle wiary! Bylam szczęśliwa:-)

Tydzień przed terminem zrobiłam zapis ktg i poszlam skonsultować go z lekarzami. Zobaczyli w karcie ciąży, że jestem po 2cc i się zaczelo… Powiedzieli, że stan po cieciach jest wskazaniem do 3cc i mam przyjąć się do szpitala. W tym momencie do gabinetu wszedł dr Ostrowski – do swoich kolegów powiedział: „Tej Pani nikt nie „potnie”, bo bardzo zależy jej na porodzie sn”. Podkreślił, że to dobra decyja a nie jakas fanaberia:). Zapis ktg uznał za wzorowy. Razem z młodszym lekarzem zrobili mi usg blizny na macicy. Wyglądała na mocną i grubą co też mnie ucieszyło – 3,4mm. Ordynator kazał wracać do domku, bo nie ma sensu mnie stresować pobytem w szpitalu. Po 40tc zalecił wykonywanie ktg co dwa dni i jesli zapis będzie prawidłowy, a akcja wczesniej się nie rozpocznie do szpitala powinnam się zgłosić 7dni po przewidywalnym terminie. Znów byłam pełna optymizmu.

W dniu terminu z OM, 11.02 pojechałam wykonać ktg po czym udałam się skonsultować zapis. Nie bylo milo… Postraszyli i uznali moje zachowanie za nieodpowiedzialne. Powiedzieli, ok, nikt na siłę Pani nie wykona cc, ale mam byc w szpitalu pod stałą opieką. Najgorsze byłlo to, że ordynator miał w tym czasie urlop i nie miałam sie kogo doradzić. Nie chciałam bez konkretnego powodu leżeć w szpitalu, zostawiając w domu dzieci. Po rozmowie z mężem, Anią oraz dziewczynami z grupy wsparcia postanowiłam stosować się do zaleceń dr Ostrowskiego i spokojnie czekać w domu. Robiłam ktg i wszystko bylo dobrze.

7 dni po terminie a u mnie nic się nie działo… byłam przerażona pobytem w szpitalu. Był piatek, ordynator z urlopu miał wrócić w poniedziałek. Jakoś jemu najbardziej ufalam i to jego chcialam zapytać co dalej? Postanowiłam, że pójdę na prywatną wizytę do lekarza, aby sprawdzić dokładnie czy wszystko dobrze z moim dzidziusiem. Całe szczęście, ktg, przepływy, łożysko – wszystko prawidłowo. Szyjka zgładzona, rozwarcie na 1 palec i główka nisko. W sobotę rano odszedł czop śluzowy, nic wiecej się nie dzialo i resztę weekendu spokojnie spędziłam w domu:-)

22.02.2016r.

Pojechałam do szpitala na ktg. Zapis był trochę zwężony… Decyzja ordynatora – spokojnie poczekać do wieczora i przyjąć się do szpitala. Wyjaśnił, że to dla naszego bezpieczeństwa. Zastosowalam się do jego zaleceń. Zostałam przyjęta na porodowkę. Wykonano badania, ktg, usg itp. Rozwarcie na 1palec, główka nisko i cisza…

23.02.2016r.

Rano na obchodzie lekarze zaproponowali mi cewnik foleya. Zgodziłam się. Od godz.9 chodziłam już z balonikiem. Miałam nadzieje, że wszystko się rozkręci. Cały czas spacerowałam, chodziłam dużo po schodach „w dół”. Starałam się zrelaksować pod prysznicem, słuchałam ulubionej muzyki. Odczuwałam jedynie pojedyncze, nieregularne skurcze i lekkie rozpieranie. Tej nocy nie mogłam długo zasnąć… bylo mi smutno, tęskniłam…

24.02.2016r.

4.30 rano – obudziłam się „mokra”. Wstalam, poszłam do toalety – wtedy chlusnęły wody płodowe i wypadł cewnik foleya. Poszłam do położnej, zrobiła mi ktg a skurcze pisały się słabiutko. Ja czułam tylko napinanie się brzucha. Lekarz (tem sam, który mierzył mi wczesniej bliznę) po badaniu powiedział, że połowa porodu za mną. Rozwarcie na trzy palce, a główka bardzo nisko. Z usg wychodziło, że synek będzie ważył 3700g. Z racji gbs+ dostałam antybiotyk i zostałam przygotowana do porodu. Zadzwoniłam do męża, opowiedziałam jak się sprawy mają , a następnie po Anię.

Później była zmiana położnych… a szkoda. Zostałam przywitana słowami: kto to widzial rodzić po dwóch cieciach? Wody odeszly, skurczy nie ma, proszę sie tak nie upierać przy tym porodzie naturalnym! Nie ma też co liczyć na aktywny poród! Jak to poprowadzic?Musimy monitirowac ktg! – tak się zaczęła nasza współpraca.

Czas na obchód lekarzy. Ordynator po tym jak mnie zbadał, zalecił misodel na „rozkręcenie” akcji. Pozostali, młodzi lekarze patrzyli na mnie jak na „przybysza z innej planety”. Szeptali sobie coś miedzy soba… Zrobilo mi sie przykro i byłam po prostu smutna. Dr Ostrowski, Ferenc i jeszcze jeden, którego nazwiska nie pamiętam dodali mi otuchy słowami, że wszystko bardzo ładnie postepuje, nie mam się czym martwić tylko się uśmiechać . Chciałam sie odciąć od klimatu szpitala. Złapałam telefon, sluchawki i zanim zdążyłam założyc je na uszy, położna krzyczy: „Proszę odłożyć telefon do torby, nie bedzie potrzebny. Wie Pani jakie to szkodliwe? Nie może Pani myśleć tylko o sobie!” Pozostawiłam to bez komentarza. Włączyłam radio w telefonie, poszłam na spacer – po korytarzu i usłyszałam motywujace słowa piosenki NPWM „Zawsze do celu”:

To jest ten dzień

To jest ta chwila

Głęboki wdech

To niepowodzenie już przemija

Odparty lęk

Przecież potrafisz wygrywać

Dawaj do przodu

Wyciągnij dłonie i to zdobywaj

Nieprawdą jest to, że mówili nie dasz rady

Nieprawdą jest to, że nie możesz zostać wygranym

Nieprawdą jest mówienie: marzeń nie osiągniemy

Bo to jest w twojej głowie

To od Ciebie zależy

Potrafisz wierzyć?

Potrafię!

Więc dalej walczę

A założenie ze każdy powinien mieć szansę

A Gdy upadniesz pamiętaj – razem wstaniemy

Jeśli nie tym razem to pofarci się następnym

Nie pierwszy raz mówię, że wiara daje wsparcie

A wygranym jest już ten, który staje na starcie

Nie ważne czy pokażesz zapis wyników

Ważne ile potu wylałeś tu na treningu

Do celu masz niewiele tak

A gdy upadniesz

Pomogę ci wstać

Po prostu walcz

Nie poddawaj się

To może być twój szczęśliwy dzień (…)

Pomyślałam, że to jest MÓJ SZCZĘŚLIWY DZIEŃ i daje z siebie wszystko. Byłam zrelaksowana i poczułam się jeszcze lepiej bo pojawiła się Ania. Czas miło upłynął nam na rozmowach, chodzeniu po schodach i korytarzu. Nie musialam leżeć pod ktg, polozna co 15 minut  słuchała tętna dziecka. Cieszyłam się, bo skurcze były coraz mocniejsze. Na poczatku nie robiły wrazenia, a później musiałam już opierać się o barierki. Ania masowala mi plecy oraz przypominała o rozluźnieniu i oddychaniu. Między skurczami chciało mi się śmiać bez powodu:-) Chichotalam sobie:). Proponowano mi znieczulenie (kilka razy nawet) – nie potrzebowalam go.

Skurcze się nasilały a ja poczułam zmeczenie. Położna zaproponowała piłkę. Usiadłam z głową opartą na łóżku, odpoczełam i przysypiałam. Ania na skurczach nadal masowala mi plecy co łagodzilo ból, który był już naprawdę powalający. Położna powiedziała, że mogę iść pod prysznic, a za pół godziny zostane zbadana. Godz.12.30 -myślałam, że braknie mi sił, aby dojść pod ten prysznic i modliłam się, aby zdążyć przed skurczem. Bylam bardzo zmęczona, Ania polewala mnie wodą a ja wydawałam z siebie różne dźwięki. Nie krzyczałam, starałam sie rozluźnić ciało ,,pojękujac jak przy dobrym seksie „.  W głowie wiedziałam, że ten ból nie zrobi mi krzywdy, on zbliża mnie do mojego dziecka i nie mogę przed nim uciekać. Woda troszkę przynosiła ulgę, ale już pod koniec zaczęłam mówić o znieczuleniu.

Z pomocą Ani wyszłam z pod prysznica,poczulam. Kolejny mocny przyplyw… Uklękłam w łazience opierajac ręce na krześle. Chciałam tam zostać, w takiej właśnie pozycji, tak podpowiadalo mi moje ciało. Niestety musiałam w jakiś sposób dojść na sale porodowa.Tam czekała pani doktor, która miała mnie zbadać. Płakać mi się chciało na myśl, że muszę położyć sie na łóżku. Po badaniu, lekarka kiwnęła twierdzaco głową w stronę położnej i usłyszałam, że jest pełne rozwarcie!

Położna dokładnie opowiedziała co mnie czeka i jak mam się zachować. Parłam kiedy czulam potrzebę. Nie było łatwo, ale wkładałam w to wszystkie swoje siły. Czułam jak dziecko schodzi w dół. Położna chroniła krocze a ja nie mogłam wyprzeć główki bo byłam coraz bardziej zmęczona. Zgodziłam się na nacięcie krocza i po kolejnym skurczu zobaczyłam główkę synka między nogami! Uczucie cudowne, niedoopisania! Urodziłam go, z rączką przy buzi godz.13.10, 3350g mojego szczęścia! BYLAM NAJSZCZESLIWSZA! Później jeszcze łożysko, które po raz pierwszy widziałam Ogarnela mnie euforia!

Ordynator przyszedł osobiscie mi pogratulować:-) Chwalił, ze pieknie rodziłam . Ania zadzwoniła do mojego męża z radosną nowiną . Szyta byłam w znieczuleniu ogólnym. Zbadana została też blizna i wyłyżeczkowana jama macicy. Obudziłam się i BYŁAM Z SIEBIE DUMNA . Czułam sie doskonale przytulajc do piersi swojego synka. TO BYL MÓJ SZCZESLIWY DZIEŃ.

IMG_20160323_205319

DZIĘKUJĘ za pomoc w  osiągnięciu mojego celu. Dziękuję Ani, która była przy mnie, Madzi za każde dobre słowo, rady i oczywiście dziewczynom z grupy wsparcia.

Mój vbac’owy, grudniowy, świąteczny cud… (Białystok)

Historia Pauliny obfituje w tak wiele niespodziewanych zwrotów akcji, że mogłaby z powodzeniem posłużyć za filmowy scenariusz. To opowieść, poruszająca wiele okołoporodowych wątków, która budzi emocje, inspiruje, daje nadzieję i przywraca wiarę w to, że wśród współczesnych lekarzy można jeszcze spotkać PRAWDZIWYCH POŁOŻNIKÓW:)

Najpierw słów kilka o pierwszej ciąży a właściwie o jej zakończeniu. Otóż ciąża rozwiązana cesarskim cięciem z powodu ułożenia pośladkowego płodu w sierpniu 2013. Oczywiście cała ciąża przebiegała książkowo, wyniki idealne, ja nastawiona na poród naturalny, bo dlaczego nie, skoro ja zdrowa, dziecko idealnie się rozwija, aż tu psikus na dwa tygodnie przed terminem. Dzidziuś siedzi sobie dupka i raczej się nie odwróci. Na początku były łzy rozczarowania, ale później oswoiłam się z tą myślą i pewnej pięknej sierpniowej nocy zaczęły się skurcze, które zakończyły się cesarskim cięciem i w końcu mój skarb ważący 3950g i mierzacy 63 cm miałam po drugiej stronie brzuszka. Jak czułam się po cc? Fizycznie źle, bolało, ciągnęło, ciężko było zająć się maleństwem itd… Ale psychicznie w ogóle nie ucierpiałam na tym – urodziłam mojego synka, tak jak było mi dane. Byłam ciekawa jak to jest rodzić naturalnie, ale nie żałowałam, nie rozpamiętywałam…

W marcu tego roku (2015) ponownie zaszłam w ciążę. Oczywiście na pierwszej wizycie u ginekologa zapytałam jaką drogę porodu prognozuje. Ja wtedy nie miałam żadnej wiedzy, po prostu z czystej ciekawości chciałam wiedzieć co mnie czeka. Doktor odpowiedział, że najprawdopodobniej będzie cc, że tak się najczęściej praktykuje „cięcie po cięciu”. Pomyślałam, ok, tak ma być to tak i będzie, najważniejsze, żeby dziecko było zdrowe. Pytanie oczywiście ponawiałam na kolejnych wizytach i odpowiedź była podobna, chodź pojawiła się też taka, że wszystko zależeć będzie od lekarza,  na którego akurat trafię na dyżurze. W między czasie pytanie o możliwość porodu naturalnego po cięciu zadałem na jednej z grup stricte „mamusiowych”. Tam po kilku odpowiedziach mniej lub bardziej zasadnych ktoś polecił mi grupę „Naturalnie po cesarce”… No i tu się zaczyna ta piękna historia…

Przez całą ciążę pozostawalam wiernym obserwatorem owej grupy, raczej prawie się nie udzielałam, a oddawałam się lekturze, wrecz już stało się to uzależnieniem kiedy zaglądałam co chwilę czy aby coś nowego się nie pojawiło. Stopniowo przyswajałam informacje, że poród sn po cc jest możliwy, ba, nawet wskazany, o czym nigdy wcześniej nawet bym nie pomyślała. Powoli rodziły się we mnie przekonanie i decyzja, że jeśli będzie mi dane spróbować rodzić naturalnie, to takiej próby się podejmę… I tu przyznam, że brakowało we mnie takiego zapału jak u innych dziewczyn, takiego samozaparcia, wiary… Ja po prostu śledziłam grupę, ale raczej z nastawieniem, że co będzie to będzie, jak lekarz zdecyduje o cc, to się zgodzę ze strachu o dziecko i o moją bliznę. Nie robiłam kompletnie nic w kierunku przyspieszenia porodu, przygotowania krocza, żadnych liści malin, wiesiołka, dałam swojemu ciału przygotować się do tego, tak jak samo potrafiło, i czekałam…

Dodam, że mąż i otoczenie byli przekonani o powtórnym cięciu, więc wsparcia i dopingu nie miałam, a każda próba rozmowy z mężem o porodzie naturalnym kończyła się niemal kłótnią… I nie miałam mu tego za złe, bał się o nas i nie rozumiał tego, jak poważną operacją jest cesarskie cięcie…

Termin miałam na 21 grudnia. Od miesiąca pojawiały się skurcze przepowiadajace, twardnienie brzucha itd. Ale wszystko zaczęło się 22 grudnia wieczorem… Wtedy to, szykując już co nieco na święta, żartowaliśmy z mężem, że ciekawe czy w ogóle coś zjem z tego, bo może nasz Franio zdecyduje się wyjść… I bach… Zaczęły się skurcze. Raz silniejsze, raz słabsze, nieregularne. Po kilku godzinach, koło północy, kiedy skurcze były już nawet co 3 – 4 minuty, zdecydowałam się jechać do szpitala. Pojechaliśmy do tego, w którym chciałam rodzić – tępy dyżur, brak miejsc, mogę zostać i ewentualnie rodzić na korytarzu, bez męża…

Takiej odmowy się nie spodziewałam, położna zbadała mnie, szyjka zgładzona, przepuszcza na jeden palec, akcja się rozpoczyna, proszę jechać do dyżurującego szpitala. Tam, okropnie niemiłe położne, położyły mnie na ktg, na ciemnym korytarzu, i zamiast zainteresowac się mną, rozprawialy o śledziach w śmietanie i innych daniach, wymieniając się przepisami. Mąż czekał za drzwiami, mi słabo, gorąco, mam wrażenie, że mdleje . Położna łaskawie kazała położyć się na bok, ale to trwało tylko chwile, bo tętno małego zaczęło zanikać. Mi chce się płakać, że nie chce tu rodzić, z taką obsługa… Zawołały lekarza, tętno wróciło do normy ale… Skurcze osłabły, wręcz prawie zanikły… Lekarz zbadał mnie i stwierdził, że akcji porodowej brak, mogę wracać do domu, ewentualnie może położyć mnie na patologię…

Wróciłam do męża. Postanowiliśmy wrócić do poprzedniego szpitala i wziąć już to łóżko na korytarzu. Tam, ta sama położna stwierdziła, że jednak mnie nie przyjmie, żeby położyć się na tę patologię [w drugim szpitalu] jak proponowali tam i żebym nie ryzykowała powrotu do domu, bo jestem przecież po cięciu…. Ja wystraszona, rozpłakałam się na parkingu, miałam dość, byłam przestraszona, zdezorientowana i zła… Postanowiliśmy jechać i położyć się na tą patologie, skurcze wróciły, silne i coraz częstsze, a ja już będąc na parkingu szpitala podejmuję decyzję, że wracamy do domu. Mąż myślał, że zwariowałam, ale wytłumaczyłam mu, że wrócimy, przeczekamy w zaciszu swojego mieszkania, że będę monitorować skurcze i ruchy dziecka, i pojedziemy do szpitala rano, kiedy zacznie się dyżur szpitala, w którym chcieliśmy rodzić. Tak też zrobiliśmy. Mąż się zdrzemnął, ja niestety nie – skurcze były silne, liczyłam czas między nimi i zaciskałam zęby, żeby nie obudzić dziecka… Te kilka godzin  do 7 rano ciągnęło się w nieskończoność.

O 7 rano skurcze rozkręcone, czop intensywnie odchodzi, jedziemy do szpitala. Tam procedura przyjęcia, papierologia, badanie, 2 cm rozwarcia , idziemy na porodówkę. I wtedy byłam już szczęśliwa, że w końcu jestem w odpowiednim miejscu i że z dzieckiem wszystko ok.

O 8.30 jesteśmy na porodówce. Badania, obchód lekarzy i pytanie jak chce rodzić. Ja… Wiem, wiem, nie spodziewacie się, odpowiedziałam zdezorientowana „chyba cesarka”. Byłam już zmęczona, zestresowana i chciałam, żeby już synek cały i zdrowy był na świecie. Po mojej odpowiedzi doktor zapytał dlaczego cesarka, ja wytłumaczyłam, że nastraszył mnie i lekarz i położna, i całe otoczenie ryzykiem rozejścia blizny. Doktor wytłumaczył mi, że najlepszą opcją i dla mnie i dla dziecka jest poród naturalny, a on ze swojej strony obiecuje , że gdyby się coś działo, cięcie zdąży zrobić… Potem szacowanie wagi, w między czasie rozwarcie już 3 cm. Prysznic… Koło 11 przebicie pęcherza. 12 – rozwarcie 5 cm, decyzja o znieczuleniu. Zaraz 6 cm. Ja leżę pod ktg i umawiam się z położną, że chcą wstać, pospacerować, ona na to, że po znieczuleniu muszą zrobić dłuższy zapis, ale potem mogę sobie chodzić. Ja chciałam pomóc małemu zejść i pomóc sobie przetrwać skurcze. Byłam pewna, że będę rodzić jeszcze parę ładnych godzin. Ale nie zdążyłam…

Położna poinformowała mnie, że mam dać znać jak będę czuła parcie jakby chciało mi się kupę. To było 15 minut od badania, które wskazywało na 6 cm rozwarcia. Ja mówię położnej, że to już chyba czuje takie parcie, ona na to „A co ty gadasz, ale zbadam Cię”. Okazuje się, że rodzę!!! 10 cm rozwarcia i główka nisko, położna w szoku, że wskoczylam z 6 cm na 10 w 15 minut i mówi, że i ja i dzidziuś to błyskawice. W pośpiechu zaczęła wszystko szykować na przyjście malucha, mężowi kazała zamknąć okno, a ja patrząc na jej przygotowania byłam w ogromnym szoku, nie wierzyłam, że to już, że najprawdopodobniej sama urodzę naszego synka. Szybka instrukcja, jak przeć, kiedy przeć, i po pół godzinie mam naszego Frania na brzuchu. Mąż płacze, ja oddaje dźwięki radości i spełnienia i „dziękuję” dla doktora, który pozwolił i namówił mnie na tę próbę… On na to, że brzuch mam cały i to najważniejsze, że się udało uniknąć cc.

Potem już tylko urodzenie łożyska, szycie, karmienie synka i telefonowanie do najbliższych, że mamy już swój wymarzony prezent gwiazdkowy ❤❤❤. Mojego szczęścia, dumy i jednocześnie niedowierzania po prostu nie da się opisać! Dumy mojego męża również. Przez kilka dni chodził dumny, ze swojej żony i chwalił się wszystkim jaka była dzielna:).

Ja czułam się o wiele lepiej niż po cc.  Miałam nacinane krocze, ale podobno minimalnie. W miarę normalnie funkcjonowałam i siadałam już od pierwszych godzin po porodzie. I co ważne, kiedyś nie byłam przekonana co do plusów obecności męża przy porodzie, ale dziś wiem, że dzięki niemu się udało – wspierał, pomagał i na każdym skurczu partym podtrzymywał mi nogę i głowę tak jak położna zaleciła – sama bym nie dała rady na tym się skupić. Bycie razem w takim momencie to piękne i niepowtarzalne dopełnienie naszej miłości i jeszcze większe scalenie naszego związku.

received_1136175943060000-2

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ.4: Poród po więcej niż 1 cięciu, VBAC bliźniaczy i inne kontrowersje

Czwarta – ostatnia część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Poruszane są w nim następujące aspekty: odstęp między porodami, szycie jedno- i dwuwarstwowe, poród po więcej niż 1 cięciu, VBAC po 30stce, poród bliźniaków/wieloraczków po cięciu cesarskim, makrosomia płodu a VBAC ,  VBAC po terminie.

Przerwa między porodami

W badaniu porównawczym przypadków przeprowadzonym przez Esposito i in. przerwa krótsza niż  6 miesięcy pomiędzy cięciem cesarskim a kolejną ciążą była czterokrotnie częściej odnotowywana w grupie pacjentek, u których nastąpiło pęknięcie macicy niż w grupie kontrolnej. Wśród 23 kobiet, u których nastąpiło pęknięcie macicy po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, przerwa między porodami wynosiła 20,4 ± 15,4 miesięcy, w porównaniu z ponad 30 miesięczną przerwą między porodami u kobiet w grupie kontrolnej[1]. Badania Stamilio i in. niedawno potwierdziły podobny 2,7% odsetek pęknięć macicy u kobiet, które w kolejną ciążę zaszły przed upływem 6 miesięcy od cięcia cesarskiego. U kobiet, które w kolejną ciążę zaszły 6 miesięcy po cięciu cesarskim lub później odsetek ten wynosił 0,9%[2].

Podobnie Shipp i in. odnotowali 3-krotny wzrost ryzyka pęknięcia macicy, u kobiet, u których przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim wynosiła mniej niż 18 miesięcy[3]. Autorzy powyższego badania brali pod uwagę takie czynniki jak wiek matki, otrzymywaną pomoc, długość porodu,  wiek ciążowy powyżej 41 tygodni, indukcję lub wspomaganie porodu oksytocyną.

Powyższe obserwacje znajdują potwierdzenie w kanadyjskich badaniach przeprowadzonych przez Bujold i in.  na grupie 1527 kobiet po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, które w kolejnej ciąży podjęły próbę porodu drogami natury. Wśród kobiet, u których przerwa między porodami była mniejsza lub równa 24 miesiące odsetek pęknięć macicy wynosił 2,8%, zaś u matek, w których przerwa ta była większa niż 24 miesiące odsetek ten wynosił 0,9%[4]. (…)

W badaniach będących kontynuacją tych powyższych ci sami autorzy analizowali ryzyko pęknięcia macicy, w przypadkach gdy przerwa między porodami wynosiła od 18 do 24 miesięcy. Po skorygowaniu czynników konfundujących przedstawiono wniosek, iż krótsza niż 18 miesięcy przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskich wiąże się ze znaczącym wzrostem ryzyka pęknięcia macicy, zaś przerwa od 18 do 24 miesięcy nie powodowała podwyższonego ryzyka tej komplikacji. Zgodnie z wnioskami przedstawionymi przez Shipp i in., Bujold i in. podsumowują, że przerwa między porodami krótsza niż 18 miesięcy, ale nie przerwa od 18 do 24 miesięcy, powinna być traktowana jako czynnik ryzyka pęknięcia macicy[5].

Badacze zajmujący się problematyką odstępu między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim spekulują, iż przedłużona przerwa między ciążami może zapewniać maksymalną wytrzymałość blizny na rozciąganie, zanim ta blizna zostanie poddana mechanicznemu naprężaniu i obciążaniu podczas kolejnej ciąży. Co interesujące, autorzy ci zaobserwowali iż kombinacja dwóch czynników – przerwy między porodami krótszej lub równej 24 miesiące i jednowarstwowego szycia mięśnia macicy – jest związana z ryzykiem pęknięcia macicy na poziomie 5,6%. Jest to ryzyko porównywalne z ryzykiem występujących u matek podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim wykonanym klasycznie wzdłuż brzucha.

Szycie jedno- i dwuwarstwowe

W kanadyjskim badaniu przeprowadzonym przez Bujold i in. na grupie 1980 kobiet, które podjęły próbę porodu po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, zanotowano 4- do 5-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy wśród kobiet, u których przy cięciu cesarskim zastosowano szycie jednowarstwowe (w porównaniu z kobietami, w których zastosowano szycie dwuwarstwowe). Pęknięcie macicy dotyczyło  3.1%  kobiet (15 na 489 przypadków), u których zamknięto macicę szyciem, w porównaniu z 0,5% (8 na 1491 przypadków) u kobiet, które miały szycie dwuwarstwowe[6]. (…)

Ci sami autorzy przedstawili wyniki wieloośrodkowego, badania porównawczego przypadków porównującego 96 przypadków pęknięć macicy z 288 przypadkami kontrolnymi. Zastosowane uprzednio szycie jednowarstwowe stwarzało dwukrotnie większe ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z szyciem dwuwarstwowym. W analizie wielu zmiennych szycie jednowarstwowe było związane ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy (iloraz szans 2.69). Autorzy doszli więc do wniosku, że powinno się unikać szycia jednowarstwowego u kobiet, które rozważających możliwość porodu dragami natury w kolejnych ciążach[7].

Durnwald i Mercer nie zaobserwowali zwiększonego odsetka pęknięć macicy wśród 182 pacjentek z szyciem jednowarstwowym. Jednakże, częstość występowania „okna w ścianie macicy” [ = bardzo cienki, prześwitujący obszar mięśnia macicy zagrażający pęknięciem] przy kolejnym porodzie była zwiększona do 3,5% w porównaniu z 0,7% u kobiet, które miały szycie wielowarstwowe[8].

 Gyamfi i in. odnotowali 8,6% ryzyko pęknięcia macicy (3 na 35 przypadków) w grupie kobiet z szyciem jednowarstwowym, w porównaniu z 1,3%  (12 na 913 przypadków) wśród mam z szyciem dwuwarstwowym. Jakkolwiek grupa z szyciem jednowarstwowym miała krótszy odstęp między porodami, to odsetek pęknięć macicy w tej grupie pozostał znacząco podwyższony nawet kiedy czynnik odstępu czasowego między cięciem a kolejnym porodem był kontrolowany poprzez zastosowanie regresji logistycznej[9].

Poród pochwowy po więcej niż 1 cięciu

W przypadku kobiet po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich, 10 badań opublikowanych w latach 1993-2010 wykazało, że ryzyko pęknięcia macicy w kolejnej ciąży waha się od 0,9 do 6,0%. Ryzyko to wzrasta 2- do 16-krotnie w porównaniu z kobietami rodzącymi pochwowo po 1 cięciu. W badaniu obejmującym 17 322 kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, Miller i in. odkryli, że wśród kobiet podejmujących próbę porodu po więcej niż 1 cięciu do pęknięcia macicy dochodziło 3 razy częściej niż wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,7% vs 0,6%)[10].

W największej analizie przeprowadzonej do tej pory, Macones i in. zrobili przegląd danych z 17 szpitali rejonowych i szpitali o III stopniu referencyjności i odkryli, że wśród 1082 kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podjęły próbę porodu pochwowego ryzyko pęknięcia macicy było 2krotnie wyższe niż u kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,8% vs 0,9%)[11].

W jedynym badaniu kontrolowanym pod względem czynników konfundujących (mylących), Caughey i in. doszli do wniosku, że u kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podejmują próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy jest prawie 5 razy wyższe niż u kobiet po  1 cięciu  (3,7% vs 0,8%). Badanie kontrolowane było pod względem kilku kluczowych zmiennych towarzyszących, m.in. użycia żelu z prostaglandynami E2, indukcji i wspomagania porodu oksytocyną, długości porodu i zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Autorzy odkryli również, że pęknięcie macicy było o około ¼ mniej prawdopodobne u kobiet, które rodziły już wcześniej drogami natury niż u kobiet, które nigdy nie rodziły pochwowo[12].

W przeciwieństwie do powyższych badań, Landon i in. stwierdzili, że nie ma znaczącej różnicy jeśli chodzi o ryzyko pęknięcia macicy pomiędzy kobietami po 1 cięciu cesarskim i kobietami po kilka cięciach (0,7% vs 0,9%)[13]. Jednakże, w powyższym badaniu odsetek kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim podejmujących próbę porodu pochwowego wynosił tylko 9% ( w porównaniu z 27% w badaniu Macones i in[14]. i 73% w badaniu Millera[15]. Wskazuje to na to, iż Landon i in, zastosowali dużo bardziej rygorystyczne kryteria kwalifikacji do porodu pochwowego niż inni badacze, i ta różnica może wyjaśniać widoczną rozbieżność w wynikach. Caughey i in. nie podali odsetka kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w swojej 12-letniej analizie[16].

Niedawna metaanaliza 17 badań obejmujących łącznie 5666 pacjentek podejmujących próbę porodu pochwowego po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich wykazała odsetek pęknięć macicy na poziomie  1,36%[17]. Wynik ten jest zbliżony do rezultatu naszej analizy danych zabranych z 10 badań z lat 1993-2010, która pokazuje odsetek pęknięć macicy u kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim na poziomie 1,81%.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2004 roku sugerowały, iż wśród kobiet po 2 cięciach cesarskich, tylko mamy mające za sobą choć jeden poród drogami natury powinny być  kandydatkami do próby porodu pochwowego[18]. Powyższe wytyczne zostały zmienione w 2010, kiedy to Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów stwierdziło, iż kobiety po dwóch cięciach cesarskich wykonanych poprzecznie w dole brzucha mogą podejmować próbę porodu pochwowego bez względu na to czy rodziły wcześniej drogami natury czy nie[19].

Wiek matki

Shipp i in. wykazali, iż zaawansowany wiek matki jest związany z podwyższonym ryzykiem pęknięcia macicy. W złożonej analizie metodą regresji logistycznej zaprojektowanej, aby kontrolować badanie pod względem czynników konfundujących, całkowity odsetek pęknięć macicy wśród 3015 kobiet po 1 cięciu cesarskim wnosił 1,1%. Ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po 30 r.ż. (1,4%) różniło się znacząco od ryzyka tej komplikacji u młodszych matek (0.5%)[20].

Ciąża wielopłodowa

Większość wielkoskalowych badań nad zakończeniem ciąży bliźniaczej porodem pochwowym po cięciu cesarskim wskazuje na podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąży pojedynczej. W analizie największej bazy danych hospitalizowanych pacjentek w USA w latach 1993-2002 Ford i in. zbadali przypadki 1850 kobiet w ciąży bliźniaczej, które podjęły próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąż pojedynczych (0,9% vs 0,8%)[21].

Podobnie, Cahill i in. porównali 535 przypadków ciąż bliźniaczych z 24 307 ciąż pojedynczych i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy (1,1% dla porodów bliźniaczych vs. 0,9% dla porodów pojedynczych) wśród kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po co najmniej 1 cięciu cesarskim[22]. Ponadto, autorzy odkryli, że matki noszące bliźnięta rzadziej podejmowały próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim, ale ich szanse na udany poród drogami natury nie były wcale mniejsze [niż kobiet w ciąży pojedynczej], zaś ryzyko komplikacji zdrowotnych nie było większe.

Ogólnie, kobiety w ciążach wielopłodowych chcące podjąć próbę porodu pochwowego po uprzednio przebytym cięciu cesarskim nie były obarczone większym ryzykiem pęknięcia macicy niż matki z grupy kontrolnej będące w ciążach pojedynczych. W zagnieżdżonym badaniu kliniczno-kontrolnym rejestru cięć cesarskich Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU), Varner i in. porównali przypadki kobiet w ciążach wielopłodowych i w ciążach bliźniaczych, będące po 1 cięciu cesarskim. Odsetek pęknięć macicy był podobny w obu grupach i wynosił 0,7% (4 na 556 przypadków wśród rodzących wieloraczki vs. 99 na 13 923 przypadków wśród rodzących jedno dziecko)[23]. W mniejszym badaniu, Aaronson i in. nie odnotowali żadnego przypadku pęknięcia macicy wśród 134 kobiet w ciążach bliźniaczych podejmujących próbę porodu po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim[24]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku dotyczących porodów po cięciu cesarskim rekomenduje, aby kobiety po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, u których nie istnieją inne przeciwwskazania do naturalnego porodu bliźniąt, miały możliwość podejmowania próby porodu pochwowego[25].

Makrosomia płodu

Elkousy i in. odnotowali, iż wśród 9 960 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy było znacząco wyższe, gdy masa płodu przekraczała 4000g (2,8%) niż w przypadku płodów ważących mniej niż 4000g (1,2%). Wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim, które nie rodziły nigdy pochwowo, odsetek pęknięć macicy wynosił 3,6%, jeśli dziecko ważyło 4000g lub więcej[26].

Jastrow i in. wykazali, że waga urodzeniowa jest bezpośrednio powiązana z ryzykiem pęknięcia macicy – wśród kobiet rodzących dzieci ważące mniej niż 3500g odsetek ten wynosił 0,9%, w przypadku dzieci o masie 3500-3999 g pęknięcia macicy stanowiły  1,8%, zaś w grupie kobiet rodzących dzieci ważące 4000g  i więcej odsetek pęknięć macicy wynosił 2,6%[27].

Zelop  i in. odnotowali, iż odsetek pęknięć macicy wśród kobiet rodzących noworodki ważące >4000g  wynosił 1,6% w porównaniu z 1% wśród kobiet rodzących dzieci ważące < 4000g. Różnica ta nie była istotna statystycznie[28]. Flamm i in. zbadali ryzyko związane z próbą porodu pochwowego po cięciu cesarskim w kohorcie 301 kobiet i nie odnotowali żadnej różnicy w ilości pęknięć macicy pomiędzy grupą kobiet rodzących dzieci ważące > 4000g i mam rodzących dzieci ważące < 4000g[29]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku sugeruje, aby szacowana duża masa płodu (makrosomia płodu) nie stanowiła dyskwalifikacji do porodu drogami natury po cięciu cesarskim[30].

Ciąża trwająca ponad 40 tygodni

Wpływ wieku ciążowego na bezpieczeństwo i powodzenie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim stanowi istotną kwestię w poradnictwie kandydatek do VBAC będących „po terminie”. W kanadyjskim badaniu, które oceniało, które oceniało 329 pacjentek w zaawansowanym wieku ciążowym (równym lub powyżej 41 tygodnia), Hammoud i in. odnotowali znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,6%) w porównaniu z 1 % wśród 1911 pacjentek w wieku ciążowym pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży[31]. Po wyeliminowaniu czynników konfundujących, stwierdzono powiązanie zaawansowanego wieku ciążowego ze zmniejszeniem szans na powodzenie porodu drogami natury po cięciu cesarskim i wyższym odsetkiem pęknięć macicy (w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży). Podobnie, brytyjskie badanie przeprowadzone przez Kiran i in. wykazało znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,1% = 10 na 466 przypadków) wśród kobiet rodzących pochwowo po cięciu cesarskim po 40 tygodniu ciąży, w porównaniu z 0,3% (4 na 1154 przypadki) dla kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży[32].

Jednakże, największe przeprowadzone do tej pory badanie oceniające wpływ porodu po 40 tygodniu ciąży na ryzyko pęknięcia macicy nie wykazało takiego powiązania. Wśród 4680 kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w 40 tygodniu ciąży lub później, Coassolo i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1,1% (52 na 4680 przypadków), co nie stanowiło statystycznie istotnej różnicy w porównaniu z 1% pęknięć macicy (68 na 6907 przypadków) wśród kobiet rodzących (VBAC) przed 40 tygodniem ciąży[33]. Kiedy poddano badaniu wyłącznie grupę kobiet w lub po 41 tygodniu ciąży, również nie stwierdzono wzrostu ilości pęknięć macicy czy ogólnie chorobowości.

Różnica w wynikach powyższych badań może wynikać z:

1)małej liczby badanych w badaniach brytyjskich i kanadyjskich

2) i/lub dokładności szacowania wieku ciążowego za pomocą obliczeń na podstawie daty ostatniej miesiączki potwierdzonych poprzez wczesne badanie ultrasonograficzne, co nie było jasno zdefiniowane w badaniu Coassolo i in.

Zelop i in. również nie odnotowali znaczącego wzrostu ryzyka pęknięcia macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po 40 tygodniu (1,3% = 17 na 1271 przypadków) w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 a 39 tygodniem ciąży (0,8% = 12 na 1504 przypadki)[34].

Poza tym, ci ostatni autorzy stwierdzili, iż ryzyko pęknięcia macicy nie wzrasta znacząco po 40 tygodniu ciąży, ale zwiększa je indukcja porodu bez względu na to, w którym tygodniu ciąży jest wykonywana. W przypadku porodu spontanicznego, pęknięcie macicy nastąpiło u 0,5% kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniu ciąży i u 1% kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży. W przypadku porodu indukowanego, odsetek pęknięć macicy wynosił 2,1% wśród kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży i 2,6% wśród kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2010 roku dotyczące VBAC sugerują, iż jakkolwiek szanse na powodzenie porodu drogami natury mogą się zmniejszać w bardziej zaawansowanym wieku ciążowy, to ciąża powyżej 40 tygodnia jako taka nie powinna uniemożliwiać podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim[35].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Esposito MA, Menihan CA, Malee MP. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1180-3. [Medline].

[2] Stamilio DM, DeFranco E, Paré E, Odibo AO, Peipert JF, Allsworth JE, et al. Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2007;110(5):1075-82. [Medline].

[3] Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol. Feb 2001;97(2):175-7. [Medline].

[4] Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. Nov 2002;187(5):1199-202. [Medline].

[5] Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. May 2010;115(5):1003-6. [Medline].

[6] Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, et al. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. Jun 2002;186(6):1326-30. [Medline].

[7] Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E. The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. Jul 2010;116(1):43-50. [Medline].

[8] Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 2003;189(4):925-9. [Medline].

[9] Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone JL. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med. Oct 2006;19(10):639-43. [Medline].

[10] Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline].

[11] Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. Apr 2005;192(4):1223-8; discussion 1228-9.

[12] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[13] Landon MB, Spong CY, Thom E, Hauth JC, Bloom SL, Varner MW, et al. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. Jul 2006;108(1):12-20.[Medline].

[14] Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. Apr 2005;192(4):1223-8; discussion 1228-9.

[15] Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline].

[16] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[17] Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. Jan 2010;117(1):5-19. [Medline].

[18] ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol. Jul 2004;104(1):203-12.[Medline].

[19] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[20] Shipp TD, Zelop C, Repke JT, et al. The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. Apr 2002;99(4):585-8. [Medline].

[21] Ford AA, Bateman BT, Simpson LL. Vaginal birth after cesarean delivery in twin gestations: a large, nationwide sample of deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 2006;195(4):1138-42. [Medline].

[22] Cahill A, Stamilio DM, Paré E, Peipert JP, Stevens EJ, Nelson DB. Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1050-5. [Medline].

[23] Varner MW, Leindecker S, Spong CY, Moawad AH, Hauth JC, Landon MB. The Maternal-Fetal Medicine Unit cesarean registry: trial of labor with a twin gestation. Am J Obstet Gynecol. Jul 2005;193(1):135-40.[Medline].

[24] Aaronson D, Harlev A, Sheiner E, Levy A. Trial of labor after cesarean section in twin pregnancies: maternal and neonatal safety. J Matern Fetal Neonatal Med. Jun 2010;23(6):550-4. [Medline].

[25] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[26] Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol. Mar 2003;188(3):824-30. [Medline].

[27] Jastrow N, Roberge S, Gauthier RJ, Laroche L, Duperron L, Brassard N. Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Feb 2010;115(2 Pt 1):338-43.[Medline].

[28] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing >4000 g. Am J Obstet Gynecol. Oct 2001;185(4):903-5. [Medline].

[29] Flamm BL, Goings JR. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication?. Obstet Gynecol. Nov 1989;74(5):694-7. [Medline].

[30] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[31] Hammoud A, Hendler I, Gauthier RJ, Berman S, Sansregret A, Bujold E. The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. Mar 2004;15(3):202-6. [Medline].

[32] Kiran TS, Chui YK, Bethel J, Bhal PS. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. May 1 2006;126(1):68-71. [Medline].

[33] Coassolo KM, Stamilio DM, Paré E, Peipert JF, Stevens E, Nelson DB, et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol. Oct 2005;106(4):700-6.[Medline].

[34] Zelop CM, Shipp TD, Cohen A, Repke JT, Lieberman E. Trial of labor after 40 weeks’ gestation in women with prior cesarean. Obstet Gynecol. Mar 2001;97(3):391-3. [Medline].

[35] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ. 3: Macica z blizną po cięciu poprzecznym w dole brzucha

Trzecia część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Tym razem o ryzyku wystąpienia tej komplikacji w ciąży i podczas porodu po poprzecznym cięciu w dole brzucha. Poniższy fragment porusza następujące aspekty porodu z takim rodzajem blizny: powtórne planowe cięcie cesarskie, poród wspomagany farmakologicznie i poród indukowany po cięciu cesarskim, VBAC u matek po przebytym porodzie pochwowym, kolejne porody po udanym porodzie pochwowym po cięciu cesarskim.

Poprzednie poprzeczne cięcie w dole brzucha

Ryzyko pęknięcia macicy po poprzednim poprzecznym cięciu wykonanym w dole brzucha różni się w zależności od:

  • tego czy pacjentka podejmuje próbę porodu pochwowego (TOLAC) czy też decyduje się na powtórne planowe cięcie cesarskie,
  • tego czy poród jest wywoływany czy spontaniczny,
  • a także od innych czynników.

 (…) [w tłumaczeniu pominięto informacje statystyczne dotyczące wyłącznie Stanów Zjednoczonych]

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona powtórnym planowym CC (bez próby porodu)

W badaniu 20 095 kobiet przeprowadzonym przez Lydon-Rochelle i in. odsetek spontanicznego pęknięcia macicy wśród 6 980 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które przeszły powtórne cięcie cesarskie bez próby porodu (TOL) wyniósł 0.16%[1]. Wynik ten wskazuje, że macice z blizną po uprzednio przebytym cięciu cesarskim mają same w sobie większą tendencję do pękania podczas ciąży niż organy uprzednio nieoperowane (w przypadku macicy bez blizny ryzyko spontanicznego pęknięcia macicy wynosi 0,012% – ryzyko to w przypadku ciąży po uprzednio przebytym cięciu cesarskim wzrasta więc 12-krotnie). Dlatego też, wszystkie inne wskaźniki pęknięć macicy w ciążach po przebytym cięciu cesarskim powinny być rozpatrywane w odniesieniu do tego podstawowego wskaźnika 0,16%.

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona spontanicznym porodem

Badanie przeprowadzone przez Lydon-Rochelle i in. pokazało, że odsetek pęknięć macicy wśród 10 789 kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej pojedynczej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, wynosił 0,52%[2]. Wynik ten wskazuje na 3,3krotnie większe relatywne ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z kobietami, które zdecydowały się na powtórne planowe cięcie cesarskie.

W badaniu przeprowadzonym przez Ravasia i in. na grupie 1 544 pacjentek po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, odsetek pęknięć macicy wynosił 0,45%[3]. Zelop i in. stwierdzili, że wśród 2 214 kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, odsetek pęknięć macicy wynosił  0,72%[4]. Autorzy niniejszego artykułu przeprowadzili metaanalizę 29 263 ciąż ujętych w 9 badaniach z lat 1987-2004 i wykazali, że  całkowite ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie wynosi 0.44%.

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona porodem wspomaganym farmakologicznie

Pomimo klinicznej heterogeniczności i faktu, iż wskaźnik zakończonych sukcesem porodów pochwowych po cięciu cesarskich różni się w przypadku kobiet doświadczających porodu spontanicznego i kobiet, które miały poród wywoływany lub stymulowany farmakologicznie, w bardzo niewielu badaniach kontrastuje się dane dotyczące porodów wspomaganych farmakologicznie z danymi dotyczącymi porodów wywoływanych, zaś te dane, które istnieją stoją ze sobą w sprzeczności. Istnieją znaczne rozbieżności w klinicznym stosowaniu oksytocyny, zarówno jeśli chodzi o jej dawkę jak i schematy podawania. W efekcie brakuje konkretnych, opartych na dowodach wytycznych klinicznych dotyczących zastosowania oksytocyny w próbach porodu po cięciu cesarskim.

W badaniu przeprowadzonym przez Blanchette in in., odsetek pęknięć macicy w grupie 288 kobiet, które miały poród wspomagany oksytocyną, wynosił 1,4% (w porównaniu z 0,34% wśród 292 kobiet, których poród przebiegał w sposób spontaniczny). Wynik ten sugeruje 4-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy u kobiet rodzących po cc, u których poród wspomagano oksytocyną w porównaniu z kobietami, których poród przebiegał w sposób spontaniczny.

W badaniu Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU Network), odsetek pęknięć macicy przy porodzie VBAC wspomaganym oksytocyną wynosił 0,9% (52 na 6009 przypadków), zaś w porodzie bez stosowania oksytocyny 0,4% (24 na 6685 przypadków). Badania te stoją jednak w sprzeczności z metaanalizą badań pochodzących sprzed 1989 roku, która wykazała, że wspomaganie porodu oksytocyną nie ma związku z pęknięciem macicy[5].

Również Zelop i in. doszli do wniosku, że wspomaganie porodu oksytocyną nie zwiększa znacząco ryzyka pęknięcia macicy. Dane zgromadzone w Tabeli 1 pokazują zwiększone, jakkolwiek w małym stopniu, ryzyko pęknięcia macicy  w przypadku porodu wspomaganego oksytocyną. Jednakże wnioski wyciągane z tych danych są ograniczone i wątpliwe [z powodów metodologicznych]. (…)

Oceniając bezpieczeństwo stosowania oksytocyny w próbie porodu po cięciu cesarskim należy brać pod uwagę zarówno jej dawkę jak i czas stosowania. Kwestie te zostały przeanalizowane przez Cahill i in. w retrospektywnych zagnieżdżonych badaniach kliniczno-kontrolnych obejmujących 804 pacjentki po co najmniej 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu. Przy zastosowaniu dożylnego wlewu oksytocyny w dawce 6 – 20 mU/ min [mili jednostek / minutę], ryzyko pęknięcia macicy wzrosło ponad 3-krotnie. Przy zastosowaniu dawki ponad 20 mU/min ryzyko to wzrastało 4-krotnie. Tak więc ryzyko pęknięcia macicy związane ze stosowaniem syntetycznej oksytocyny wynosiło  2.9% dla dawek ponad 20 mU/min i 3.6% dla dawek ponad 30 mU/min.

Autorzy powyższego badania nie stwierdzili powiązań między długością stosowania oksytocyny i długością trwania porodu, a ryzykiem pęknięcia macicy. Sugerują oni również, aby maksymalna dawka oksytocyny stosowana w porodzie po cięciu cesarskim wynosiła 20 mU/min i aby środek ten stosować z rozwagą, zarówno w celu indukcji jak i wspomagania porodu.

(…)

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona porodem indukowanym

Dane wskazują, że indukcja porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy.

W badaniach Zelopa i in. odsetek pęknięć macicy wśród 530 kobiet, które przeszły indukcję porodu po uprzednio przebytym jednym cięciu cesarskim wynosił 2,3% w porównaniu z 0.72%  w grupie 2214 kobiet, u których poród rozpoczął się spontanicznie[6].

W badaniach przeprowadzonych przez Raviasia i in., w grupie 575 pacjentek, którym indukowano poród odsetek pęknięć macicy wyniósł 1,4% w porównaniu z 0,45% wśród kobiet, których poród rozpoczął się samoczynnie[7].

Z badań Blanchette i in. wynika, że odsetek pęknięć macicy u kobiet po przebytym cięciu cesarskim, którym wywoływano poród wynosił 4% w porównaniu z 0,34% wśród kobiet, których poród zaczął spontanicznie[8]. Ten ostatni wniosek sugeruje 12-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy u kobiet, u które wywołuje się poród po uprzednio przebytym cięciu cesarskim.

Dane na temat mechanicznych metod wywoływania porodu są ograniczone, ale rozpraszające wątpliwości. Badania na małe małej grupie przypadków przeprowadzone przez Bujold i in. nie wykazały znaczącej różnicy w odsetku pęknięć macicy pomiędzy przypadkami porodów spontanicznych (1,1%), porodów indukowanych poprzez przebicie pęcherza płodowego z lub bez jednoczesnego zastosowania oksytocyny (1,2%) oraz porodów indukowanych zakładanym doszyjkowo cewnikiem Foleya (1,6%)[9].

Przeciwnie, Hoffman i in. wykazał 3,67-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy w przypadku zastosowania cewnika Foleya do preindukcji (stymulacji dojrzewania szyjki macicy). Co ważne jednak, wiele z pacjentek w tym badaniu oprócz zastosowania cewnika Foleya otrzymywało także oksytocynę[10].

Jedna rzecz, na którą należy zwrócić uwagę, to to, że randomizowana, kontrolowana próba przeprowadzona niedawno przez Pettker i in. wykazała, że stosowanie oksytocyny wraz zastosowaniem cewnika Foleya do indukcji porodu nie skraca czasu porodu ani nie ma wpływu na ukończenie porodu przed upływem 24 godzin ani na odsetek porodów ukończonych pochwowo[11]. W świetle tych badań można uznać stosowanie samego cewnika Foleya za rozsądną opcję dla kobiet z niedojrzałą szyjką macicy podejmujących próbę porodu po przebytym cięciu cesarskim.

Zastosowanie prostaglandyn do stymulacji dojrzewania szyjki macicy oraz wywoływania porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim

Obecne wytyczne Amerykańskiego Kolegium Ginekologów i Położników zniechęcają do stosowania prostaglandyn w celu wywoływania porodu w przypadku większości kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim. Ta rekomendacja oparta jest na znaczących dowodach świadczących o zwiększonym ryzyku pęknięcia macicy związanym z prostaglandynami. Lydon-Rochelle i in. odnotowali 15,6-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, jeśli prostaglandyny były używane u ciężarnych podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim. W grupie 366 kobiet z blizną po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, które przeszły indukcję porodu z użyciem prostaglandyn, odsetek pęknięć macicy wyniósł 2,45% w porównaniu z 0,77% wśród kobiet, u których nie stosowano prostaglandyn[12].

Taylor i in. zidentyfikowali 3 przypadki pęknięcia macicy wśród 58 pacjentek po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim, u których indukowano poród wyłącznie za pomocą prostaglandyny E2 (PGE2). Odsetek pęknięć macicy w grupie kobiet, u których zastosowano prostaglandyny wynosił więc 5,2% (3 na 58) w porównaniu z 1,1% wśród pacjentek, którym nie podawano prostaglandyn[13]. W badaniach przeprowadzonych przez Ravasia i in. odnotowano 3 pęknięcia macicy na 172 pacjentki, u których wywoływano poród wyłącznie za pomocą PGE2 (1.7%), co stanowiło odsetek znacznie wyższy niż w grupie kobiet, u których poród rozpoczął się spontanicznie (0.45%)[14].

Są jednak badania, których wyniki kontrastują w tymi prezentowanymi powyżej. Flamm i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1.3% (6 na 453 przypadki) w grupie kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, u których zastosowano PGE2 wraz oksytocyną. Wynik ten nie różnił się znacznie od 0,7% wśród pacjentek, które nie otrzymały PGE2[15]. W niewielkim badaniu, Delaney i Young również nie odnotowali znaczącej różnicy w odsetku pęknięcia macicy pomiędzy pacjentkami po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, które przeszły indukcję porodu za pomocą PGE2 (1,1%) a tymi,u których poród rozpoczął się samoczynnie ( 0,3%)[16].

Landon i in. nie odnotowali ani jednego przypadku pęknięcia macicy w grupie 227 pacjentek, u których wywoływano poród za pomocą samych prostaglandyn. Jakkolwiek powyższe badanie nie miało mocy wykrywanie drobnych różnic, poszczególne rodzaje zastosowanych prostaglandyn nie wydawały się mieć znaczącego wpływu na odsetek pęknięć macicy ( 52 pacjentki otrzymały misoprostol, 111 dinoproston, 60 żel PGE2, a 4 kombinację prostaglandyn)[17].

Poród po cięciu cesarskim u kobiety z historią wcześniej przebytych porodów drogą pochwową

Kilka badań wykazało ochronny wpływ przebytego wcześniej (przed cesarką) porodu pochwowego na zmniejszenie ryzyka pęknięcia macicy przy próbie porodu po cięciu cesarskim. Zelop i in. porównali grupę 1021 kobiet mających za sobą jeden poród pochwowy i jedno cięcie cesarskie, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim z grupą 2762 kobiet, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim, bez przebytego wcześniej porodu pochwowego. Odsetek pęknięć macicy w obu tych grupach wynosił odpowiedni 0,2% i 1,1%[18].

Wśród kobiet z pojedynczą blizną na macicy, u tych z przynajmniej jednym przebytym przed cięciem porodem pochwowym ryzyko pęknięcia macicy było o 1/5 niższe niż u kobiet, które nigdy nie rodziły drogami natury. Caughey i in. wybadali, że kobiety, które przed cięciem cesarskim przebyły poród pochwowy były obarczone o ¼ mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie (VBAC) niż mamy, które nigdy nie rodziły pochwowo[19]. W badaniu obejmującym 205 kobiet podejmujących próbę porodu po 1 cięciu cesarskim, Kayani and Alfirevic zauważyli, że wszystkie 4 przypadki pęknięcia macicy miały miejsce u kobiet, które nie miały za sobą wcześniejszego porodu drogami natury[20].

Badanie obejmujące 11 778 kobiet, przeprowadzone przez członków Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU Network), wykazało, że wśród kobiet niemających za sobą żadnego porodu pochwowego, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim, ryzyko pęknięcia macicy było większe jeśli poród był wywoływany niż kiedy rozpoczął się spontanicznie (1.5% vs 0.8%). Różnicy takiej nie zaobserwowano w grupie kobiet mających za sobą wcześniejszy poród drogami natury[21].

Kolejne porody po udanym porodzie pochwowym po cięciu cesarskim

Liczne badania sugerują, że kobiety, które mają już za sobą poród pochwowy po cięciu cesarskim są w mniejszym stopniu narażone na ryzyko pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie. Można to tłumaczyć na wiele różnych sposobów. Dwa najbardziej oczywiste wytłumaczenia to fakt, iż zakończony sukcesem VBAC daje pewność, że:

1)     miednica matki jest odpowiedniej wielkości, aby umożliwić przejście przez nią dziecka;

2)     blizna po cięciu cesarskim została przetestowana w warunkach porodu i nie doszło do pęknięcia macicy.

Mercer i in. zanotowali, że ryzyko pęknięcia macicy zmniejsza się po pierwszym zakończonym pochwowo porodzie po cięciu cesarskim. Te same badania nie wykazały jednak żadnej inne „ochronnej” właściwości w przypadku kolejnych udanych porodów VBAC: u kobiet, które nie miały za sobą żadnego porodu pochwowego po cięciu cesarskim odsetek pęknięć macicy wynosił 0.87%, u tych, które miały za sobą 1 zakończony sukcesem VBAC odsetek ten wynosił 0.45%, zaś u mam, które przebyły 2 lub więcej porodów drogami natury po cięciu cesarskim, pęknięcia macicy wynosiły 0.43%[22]. Dane zgromadzone z 5 odrębnych badań wskazują na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, rzędu 1,4%, w przypadku nieudanych prób porodu zakończonych powtórnym cięciem cesarskim[23].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[2] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[3] Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[4] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline].

 

[5] National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol. Jun 2010;115(6):1279-95. [Medline].

 

[6] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline].

[7] Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[8] Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1478-84; discussion 1484-7. [Medline].

[9] Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. Jan 2004;103(1):18-23. [Medline].

[10] Hoffman MK, Sciscione A, Srinivasana M, Shackelford DP, Ekbladh L. Uterine rupture in patients with a prior cesarean delivery: the impact of cervical ripening. Am J Perinatol. May 2004;21(4):217-22. [Medline].

[11] Pettker CM, Pocock SB, Smok DP, Lee SM, Devine PC. Transcervical Foley catheter with and without oxytocin for cervical ripening: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Jun 2008;111(6):1320-6.[Medline].

 

[12] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[13] Taylor DR, Doughty AS, Kaufman H, et al. Uterine rupture with the use of PGE2 vaginal inserts for labor induction in women with previous cesarean sections. J Reprod Med. Jul 2002;47(7):549-54. [Medline].

[14]Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[15] Flamm BL, Anton D, Goings JR, Newman J. Prostaglandin E2 for cervical ripening: a multicenter study of patients with prior cesarean delivery. Am J Perinatol. Mar 1997;14(3):157-60. [Medline].

[16] Delaney T, Young DC. Spontaneous versus induced labor after a previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Jul 2003;102(1):39-44. [Medline].

[17] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

[18] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1184-6. [Medline].

 

[19] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[20] Kayani SI, Alfirevic Z. Uterine rupture after induction of labour in women with previous caesarean section.BJOG. Apr 2005;112(4):451-5. [Medline].

[21] Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2 Pt 1):262-9. [Medline].

[22] Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Feb 2008;111(2 Pt 1):285-91. [Medline].

[23] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1478-84; discussion 1484-7. [Medline].

Gregory KD, Korst LM, Cane P, et al. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California.Obstet Gynecol. Dec 1999;94(6):985-9. [Medline].

McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr., Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med. Sep 5 1996;335(10):689-95. [Medline].

Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol. Mar 1999;93(3):332-7. [Medline].

 

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ. 2: Różne rodzaje blizny po cięciu cesarskim

Oto druga część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Tym razem o ryzyku wystąpienia tej komplikacji w ciąży i podczas porodu po cięciu klasycznym, po pionowym cięciu w dole brzucha i w przypadku, gdy rodzaj blizny na macicy nie jest znany.

Wpływ wcześniejszego cięcia cesarskiego na ryzyko pęknięcia macicy był tematem intensywnych badań.  W jednej z metaanaliz,  Mozurkewich i Hutton wykorzystali dane z 11 badań i wykazali, że odsetek pęknięć macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim (TOLAC) wynosił 0,39% w porównaniu z wartością 0,16% u kobiet, które zdecydowały się na powtórne planowe cięcie cesarskie. Po zawężeniu metaanalizy do 5 prospektywnych badań kohortowych, odnotowano podobne rezultaty[1].

Hibbard i in. badali ryzyko pęknięcia macicy w grupie  1 324 kobiet, które podjęły próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim. Odnotowali oni znaczącą różnicę w stopniu ryzyka pęknięcia macicy u tych kobiet, którym udało się urodzić pochwowo (ryzyko 0,22%) w porównaniu z kobietami, którym próba ta się nie powiodła (ryzyko 1,9%)[2].

Wpływ przebytego uprzednio cięcia cesarskiego na ryzyko pęknięcia macicy w ciąży / podczas porodu można dalej analizować wg dodatkowych kategorii zawartych w tabeli 1.

Istotnym przy omawianiu tego aspektu porodu pochwowego po cięciu cesarskim wydaje się być fakt, że odsetek porodów VBAC w USA  wzrósł z poziomu 3.4% w 1980 roku do szczytowego poziomu 28% w roku 1996. Proporcjonalnie do tego 8-krotnego wzrostu porodów drogami natury po cięciu cesarskim, wzrosła również chorobliwość / urazy okołoporodowe matek i noworodków, szczególnie te związane z pęknięciem macicy. Do roku 2007, odsetek porodów VBAC w USA obniżył się do 8,5%. Co niezbyt zaskakujące, odsetek cięć cesarskich osiągnął wówczas (2007) swój szczytowy poziom 32%. W najnowszych wytycznych z 2010 roku dotyczących porodu pochwowego po cięciu cesarskim, Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów zarekomendował, aby nie ograniczać możliwości podejmowania próby porodu po cięciu cesarskim[3]. Stało się to po tym, jak Panel Konferencyjny Narodowego Instytutu Zdrowia d.s. Rozwoju przebadał w marcu 2010 roku całość dostępnych dowodów naukowych dotyczących stanu matek i noworodków po porodzie pochwowym po cięciu cesarskim[4].

Poprzednie cięcie klasyczne

Klasyczne cięcie cesarskie poprzez pionowe nacięcie macicy w środkowej linii jest obecnie rzadko stosowane i stanowi tylko 0,5% wszystkich porodów w USA[5]. W jednej z metaanaliz, Rosen i inni odnotowali absolutne ryzyko pęknięcia macicy na poziomie 11,5% (3 na 26 przypadków) wśród kobiet z pionową blizną na macicy po cięciu klasycznym, które przeszły nieplanowaną próbę porodu[6]. Wśród kobiet, które przeszły powtórne planowe cięcie cesarskie Chauhan i inni odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 0,64%. Wszystkie pacjentki w tym badaniu przeszły w rezultacie powtórne cięcie cesarskie, ale wysoki odsetek przedwczesnych porodów w tej grupie (49%) sprawił, że wiele z tych kobiet było już w trakcie akcji porodowej podczas gdy wykonano u nich cięcie cesarskie[7].

Landon i inni odnotowali 1,9% pęknięć macicy ( 2 na 105  przypadków) u kobiet, u których wykonano poprzednie cięcie klasyczne, cięcie w kształcie odwrótconej litery T lub cięcie w kształcie litery J, które pojawiły się w szpitalu w zaawansowanym porodzie lub odmówiły poddania się operacji powtórnego cięcia cesarskiego[8]. Odsetek całkowitego pęknięcia macicy w badaniach Landona i in. znacznie różni się od odsetka tej komplikacji u kobiet rodzących po cięciu klasycznym podawanego w dotychczasowej historii przez Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG podawał wartość 4 – 9%). Jednakże, Chauhan i in. zauważyli 9% bezobjawowego rozejścia się blizny na macicy w przypadku porodu po cięciu klasycznym[9]. Sugeruje to, że rozejście się blizny na macicy mogło zostać niepoprawnie zaklasyfikowane w poprzednich badaniach jako całkowite pęknięcie macicy [różnica pomiędzy pełnym pęknięcie macicy a rozejściem się blizny na macicy omówiona została we Wstępie]. Ten błąd mógłby wyjaśniać całe mnóstwo niezgodności.

Poprzednie cięcie pionowe w dole brzucha                         

Metaanaliza danych zebranych z 5 badań wykazała 1,1% (12 na 1112 przypadków) całkowitego ryzyka objawowego pęknięcia macicy u kobiet z pionową blizną w dole brzucha podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim[10].  W porównaniu z kobietami, u których wykonano poprzednio poprzeczne cięcie w dole brzucha zebrane dane nie wskazują na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy lub niekorzystnych rezultatów okołoporodowych.

Interpretacja wyżej wspomnianych badań jest utrudniona przez niezgodności co do tego, jak wysoko dolny odcinek macicy może być nacięty zanim zostanie zakwalifikowany jako cięcie klasyczne. Nawet kiedy dolny segment macicy jest dobrze rozwinięty na skutek aktywnego porodu, pionowe cięcie w dole brzucha o odpowiedniej długości często uniemożliwia poród płodu. Naef i inni arbitralnie zdefiniowali 2-centymetrowe przedłużenie cięcia w górny segment macicy jako cięcie klasyczne. Dla 322 ciąży mających miejsce po uprzednim pionowym cięciu cesarskim w dole brzucha, całkowity odsetek pęknięć macicy wynosił  0,62%. Odsetek ten może być w dalszej kolejności podzielony: wśród 174 kobiet, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim(TOLAC) odsetek pęknięć macicy wynosił 1,15%, zaś wśród kobiet, które zdecydowały się na powtórne cięcie cesarskie liczba ta wynosiła 0%[11].

Nieznany rodzaj blizny na macicy

W wielu przypadkach nie można potwierdzić rodzaju cięcia wykonanego podczas poprzedniej cesarki z uwagi na niedostępność dokumentacji medycznej dotyczącej tego zabiegu. W takich okolicznościach ocena ryzyka pęknięcia macicy może być dokonana poprzez wywnioskowanie z historii położniczej pacjentki, jaki rodzaj cięcia został prawdopodobnie zastosowany. Przykładowo, jest bardziej prawdopodobne, że cięcie pionowe miała pacjentka z historią przedwczesnego porodu w 28 tygodniu ciąży niż pacjentka, u której cesarskie cięcie wykonano poprzednio w ciąży donoszonej z powodu niewstawienie się dziecka w kanał rodny.

Zwykło się twierdzić, że ponieważ większość cesarek w Stanach Zjednoczonych wykonywanych jest poprzez cięcie poprzeczne w dole brzucha, ryzyko pęknięcia macicy w przypadku pacjentek z nieznanym rodzajem blizny jest podobne do ryzyka u kobiet, które przebyły uprzednio cięcie wykonane poprzecznie w dole brzucha. Twierdzenie to oparte jest na znacznej przewadze cięć wykonywanych w poprzecznie w dole brzucha w stosunku do cięć pionowych, jednakże ignoruje się w ten sposób różnice w rodzaju wykonywanych cięć wynikające z różnych sytuacji położniczych, a także różnice wynikające z różnych zasobów medycznych oraz praktyk położniczych w krajach innych niż Stany Zjednoczone (np. w Brazylii lub Meksyku). Niemniej jednak, w większości porodów przez cięcie cesarskie w USA stosuje się cięcie poprzeczne w dolnym segmencie macicy.

W małym badaniu porównawczym przypadków obejmującym 70 pacjentek przeprowadzonym przez Leung i in., nie znaleziono żadnych powiązań pomiędzy nieznanym rodzajem blizny na macicy a ryzykiem pęknięcia macicy; jednakże, biorąc po uwagę rzadkość występowania pęknięcia macicy, badanie to jest mało miarodajne[12]. Dwa dodatkowe, lecz podobnie zbyt ograniczone, serie badań przypadków także wykazały podobny odsetek pęknięć macicy i udanych porodów po cięciu cesarskim wśród kobiet z nieznanym rodzajem blizny i wśród matek z cięciem poprzecznym w dole brzucha[13]. Sieć Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU) prowadząca rejestr porodów przez cięcie cesarskie odnotowała ryzyko pęknięcia macicy na poziomie 0,5% (15 na 3 206 przypadków) u kobiet z nieznanym rodzajem blizny na macicy, które podjęły próbę porodu drogami natury[14].

Jeśli chodzi o przypadki kobiet z 1 lub 2 nieznanymi rodzajami blizny na macicy, istnieje jedna mała, randomizowana, kontrolowana próba przeprowadzona przez  Grubb i in., w której porównywano porody stymulowany syntetyczną oksytocyną (95 przypadków) z porodami bez interwencji (93 przypadki) u takich kobiet. Wśród badanych pacjentek doszło do 4 częściowych pęknięć macicy (rozejście się blizny) i 1 całkowitego pęknięcia macicy – wszystkie przypadki należały do grupy, u której stymulowano poród oksytocyną. Kobieta, u której doszło do całkowitego pęknięcia macicy, była po dwóch wcześniejszych cięciach cesarskich, a czego jedno cięcie wykonane było w linii pionowej. Gdyby przed porodem znano rodzaj blizny na macicy u tej pacjentki, stanowiłby on przeciwwskazanie do podejmowania próby porodu[15].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a metaanalysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1187-97. [Medline].

[2] Hibbard JU, Ismail MA, Wang Y, et al. Failed vaginal birth after a cesarean section: how risky is it? I. Maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1365-71; discussion 1371-3. [Medline].

[3] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[4] National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol. Jun 2010;115(6):1279-95. [Medline].

[5] Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, et al. Pregnancy after classic cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2002;100(5 Pt 1):946-50. [Medline].

[6] Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a metaanalysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol. Mar 1991;77(3):465-70. [Medline].

 

[7] Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, et al. Pregnancy after classic cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2002;100(5 Pt 1):946-50. [Medline].

[8] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

[9] Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, et al. Pregnancy after classic cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2002;100(5 Pt 1):946-50. [Medline].

[10] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

Naef RW 3rd, Ray MA, Chauhan SP, et al. Trial of labor after cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Jun 1995;172(6):1666-73; discussion 1673-4.[Medline].

Adair CD, Sanchez-Ramos L, Whitaker D, et al. Trial of labor in patients with a previous lower uterine vertical cesarean section. Am J Obstet Gynecol. Mar 1996;174(3):966-70. [Medline].

Martin JN, Perry KG, Roberts WE, Meydrech EF. The case for trial of labor in the patient with a prior low-segment vertical cesarean incision. Am J Obstet Gynecol. Jul 1997;177(1):144-8. [Medline].

Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. Obstet Gynecol. Nov 1999;94(5 Pt 1):735-40.[Medline].

 

[11] Naef RW 3rd, Ray MA, Chauhan SP, et al. Trial of labor after cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Jun 1995;172(6):1666-73; discussion 1673-4.[Medline].

[12] Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL, Paul RH. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. May 1993;168(5):1358-63. [Medline].

[13] Pruett KM, Kirshon B, Cotton DB. Unknown uterine scar and trial of labor. Am J Obstet Gynecol. Oct 1988;159(4):807-10. [Medline].

Beall M, Eglinton GS, Clark SL, Phelan JP. Vaginal delivery after cesarean section in women with unknown types of uterine scar. J Reprod Med. Jan 1984;29(1):31-5. [Medline].

[14] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

 

[15] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].