Tag Archive | wskazania do cięcia

PORÓD PO PRZEBYTYM CIĘCIU CESARSKIM (na podstawie wytycznych RCOG 2015)

AUTORKA: Aleksandra Lewandowskapart_1-2-2
Lekarz rodzinny, nauczyciel naturalnego planowania rodziny, członek Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią i Grupy Wsparcia Naturalnego Karmienia Piersią i Mlekiem Kobiecym, Dawczyni Krwi i Mleka Kobiecego. Mama wesołego synka i córeczki. Miłośniczka eco-life, slow-life, rodzicielstwa bliskości, wsi, rynków osiedlowych i jarmarków. Pasjonatka rowerów (całorocznie), eksperymentowania z dziećmi, karmienia piersią w różnych kulturach i wnętrzarstwa. Katoliczka.

W nawiązaniu do tematu przewodniego niniejszego portalu internetowego z zaciekawieniem przeczytałam artykuł z najnowszego numeru Medycyny Praktycznej – Ginekologii i Położnictwa o tytule jak wyżej. Zainteresowana byłam nie tylko z racji mojej fascynacji (zresztą na kanwie promowania wszystkiego, co naturalne) i zawodowym głębokim przekonaniem do pierwszeństwa porodów fizjologicznych nad zabiegowymi. Byłam ciekawa treści również ze względów osobistych – wszak sama mam „cesarską” przeszłość, a za kilka dni spodziewałam się porodu kolejnego dziecka (bez planowych wskazań do kolejnego cięcia).

Choć chcę się odnieść jedynie do tego właśnie artykułu, należy podkreślić, że ma on charakter wytycznych ustanowionych przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z października 2015.

Artykuł rozważa wyniki badań naukowych stanowiących za lub przeciw porodom planowym drogą pochwową (vaginal birth after caesarean – VBAC) oraz elektywnym powtórnym cięciom cesarskim (elective repeat caesarean section – ERCS). Jest to niejako odzew na znaczny odsetek porodów zabiegowych (przykładowo w Walii, Irlandii Północnej i Szkocji w latach 2012-2013 wynosił kolejno 27,5, 29,8 i 27,3%). Tymczasem planowy VBAC stanowi bezpieczny klinicznie wybór dla większości kobiet, które przebyły jedno cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy, co ogranicza koszty finansowe oraz powikłania matczyne związane z wielokrotnym wykonywaniem tych operacji. W Australii zorganizowano specjalistyczne przychodnie położnicze ukierunkowane na opiekę nad kobietami, które przebyły cięcie cesarskie. Z założenia placówki te wspierają pacjentki w świadomym podjęciu decyzji o sposobie rozwiązania ciąży. W efekcie zwiększył się odsetek podjętych prób VBAC.

Planowy VBAC można zaproponować większości ciężarnych, które przebyły jedno cięcie cesarskie w sytuacji: ciąży pojedynczej, położenia podłużnego główkowego dziecka, po ukończeniu 37 tygodnia ciąży.

Przeciwskazaniami do VBAC: uprzednie pęknięcie macicy (zwiększone ryzyko powtórnego pęknięcia >=5%), cesarskie cięcie wykonane metodą klasyczną (zwiększone ryzyko pęknięcia macicy; cięcie w kształcie litery T lub J, niskie poziome nacięcie, znaczne, nieumyślne rozdarcie macicy stanowią wskazanie do zachowania szczególnej ostrożności przy podejmowaniu decyzji), ewentualnie powikłana blizna po uprzednim porodzie zabiegowym, inne bezwzględne przeciwskazania do porodu naturalnego, wcześniejsze operacje w obrębie macicy (ryzyko porównywalne co najmniej jak w przypadku VBAC), łożysko przodujące (ryzyko nieprawidłowego położenia łożyska wzrasta z kolejnymi cięciami cesarskimi).

Kobietom, które przebyły co najmniej 2 cięcia cesarskie można zaproponować poród drogą pochwową po konsultacji starszego położnika. Nie stwierdza się znamiennej różnicy w częstości pęknięcia macicy podczas porodu drogą pochwową po co najmniej 2 poprzedzających cięciach cesarskich.

Wskaźnik powodzenia VBAC po 2 cięciach cesarskich wynosi 71,1% (po jednym 72-75%), częstość pęknięcia macicy 1,36%, ryzyko powikłań jest porównywalne jak w przypadku powtórnego cięcia cesarskiego. U kobiet rodzących drogą pochwową po 2 przebytych cięciach cesarskich w porównaniu z kobietami po jednej takiej operacji większe są: częstość wycięcia macicy (56/10000 vs 10/10000) oraz przetoczeń krwi (1,99% vs 1,21%).

Kobiety planujące co najmniej 3 ciąże, które decydują się na ERCS należy poinformować o zwiększonym ryzyku powikłań operacyjnych (łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, konieczność histerektomii – wycięcia macicy), dlatego powinno się promować VBAC.

Do czynników zwiększających ryzyko pęknięcia macicy zalicza się: krótką przerwę między porodami (<12mcy), ciążę przenoszoną, wiek matki min. 40 lat, otyłość, niższą punktację oceniającą dojrzałość szyjki macicy w skali Bishopa, duże wymiary płodu (makrosomia), zmniejszoną grubość blizny (<2mm) po poprzednim cięciu cesarskim (ocena w USG). Jednakże czynniki te nie stanowią przeciwskazania do VBAC. Planowy VBAC wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy wynoszącym 1/200 przypadków (0,5%) w sytuacji samoistnej czynności skurczowej i 0,54-1,40% gdy doszło do indukcji porodu.

Planowy VBAC i ERCS nie różnił się znacząco pod względem częstości przeprowadzonych histerektomii, występowania powikłań zatorowych, dokonywania przetoczenia krwi, występowania zapalenia błony śluzowej macicy. Próba VBAC zakończona niepowodzeniem w porównaniu z porodem drogą pochwową zakończonym sukcesem zwiększa ryzyko pęknięcia macicy (2,3% vs 0,1%), histerektomii (0,5% vs 0,1%), przetoczenia krwi (3,2% vs 1,2%) i zapalenia błony śluzowej macicy (7,7% vs 1,2%). Histerektomia była konieczna w 14-33% przypadków.

Podczas oczekiwania na samoistną inicjację planowego VBAC w 40 tygodniu ciąży odnotowuje się zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego o dodatkowe 10/10000 przypadków. Nieznana jest przyczyna tego zjawiska. Zgony okołoporodowe (wewnątrzmaciczne lub noworodka) w sytuacji planowego VBAC wynoszą 4/10000 (0,04%), z czego 1/3 jest spowodowana pęknięciem macicy. ERCS koreluje z ryzykiem zgonu okołoporodowego 1/10000 przypadków. Ryzyko zgonu okołoporodowego dziecka w związku z pęknięciem macicy podczas VBAC  określono na 4,5% lub 2-16% zależnie od badania.

Ryzyko zgonu matki w przypadku VBAC jest równe 4/100000, w ERCS 13/100000. Po ERCS w porównaniu z planowym VBAC występuje zwiększone ryzyko przejściowego tachypnoe (zwiększona częstość oddechów/min) u noworodków (4-5% vs 2-3%) oraz zespołu zaburzeń oddychania (0,5% vs <0,5%).

Powtarzanie ERCS koreluje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia łożyska przodującego, łożyska przyrośniętego i powikłań operacyjnych (np. histerektomii) podczas następnej ciąży i następnego porodu.

Kobiety po co najmniej jednym porodzie pochwowym są w grupie zwiększonej szansy powodzenia VBAC na poziomie 85-90%. Przebyty poród drogami natury stanowi niezależny czynnik zmniejszający ryzyko pęknięcia macicy.

Indukcja porodu, nieprzebycie w przeszłości porodu drogą pochwową, BMI przekraczające 30, cięcie cesarskie wykonane z powodu zahamowania postępu porodu lub zagrożenia życia dziecka, poprzedni zabieg wykonany ze wskazań nagłych (szczególnie w przypadku indukcji porodu zakończonej niepowodzeniem) są związane ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia VBAC. Stwierdzenie wszystkich czynników ryzyka pozwala oszacować, że VBAC zakończy się powodzeniem w 40% przypadków. Większą szansę powodzenia natomiast dają: wysoki wzrost matki, rasa biała, wiek poniżej 40 lat, BMI mniejszy od 30, ciąża przed 40 tygodniem, urodzeniowa masa ciała <4kg. Szansę tę zwiększają też samoistna inicjacja porodu, potylicowe wstawianie się główki dziecka, wyższa wyjściowa punktacja szyjki macicy w skali Bishopa.

W sytuacji porodu VBAC indukowanego/stymulowanego dochodzi do 2-3 krotnego zwiększania ryzyka pęknięcia macicy i ok. 1,5 krotnego zwiększenia ryzyka cięcia cesarskiego. Poród indukowany mechanicznie (amniotomia-nacięcie błon płodowych, cewnik Foley`a) jest związany z mniejszym ryzykiem rozejścia się blizny niż przy zastosowaniu prostaglandyn.

Planowy VBAC przed terminem porodu ma podobny wskaźnik powodzenia jak planowy VBAC w terminie porodu, ale obarczony jest mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy.

Jak to zwykle w medycynie bywa, decyzje co do postępowania klinicznego zawierają w sobie zarówno szansę, jak i ryzyko. Sztuką jest dokonać rozsądnego, „chłodnego” bilansu. W chwili obecnej jestem już niestety po dwóch cięciach cesarskich, jednak artykuł dał mi cień nadziei…

To nie poród uczynił mnie matką, to moje dzieci to zrobiły (Mikołów – Zabrze)

Dziś historia Kasi ze specjalną dedykacją dla wszystkich wspaniałych kobiet, których pragnieniem było urodzić naturalnie, ale musiały podjąć decyzję o cięciu cesarskim dla dobra swojego dzieciątka.

Poród? Tylko w domu. Całe swoje życie byłam przekonana,że tak urodzę. Ba, nawet wiedziałam w jakiej pozycji i gdzie. Co będzie robił mój maż. Widziałam siebie, czułam ten wysiłek, przeżywałam tą radość głaszcząc się po brzuchu w pierwszej ciąży. Ze wsparciem bliskich mi osób przygotowywałam się do tego wyjątkowego dnia. Wszystko było gotowe, wyprasowane, przygotowane. Torba do szpitala spakowana, bo moja położna powiedziała,że musi być, „na wszelki wypadek”. Ja w mojej głowie nie widziałam takiego wypadku.

Termin mijał, ten pierwszy, drugi. Minął ten i mój. Ze łzami w oczach jechałam do szpitala. Już wiedziałam, że bez pomocy się nie uda, ale pocieszałam się myślą,że kolejne urodzi się już w domu.
Czas w szpitalu się dłużył,ale udało się. Pojawiły się pierwsze niewinne skurcze. W głowie mantruję „Chcę mocniej,chcę bardziej. Z każdym skurczem jestem bliżej Ciebie kochanie ty moje”. Po kilku godzinach skurczy decyzja,że to „koniec”. Przegrałam z samą sobą. Ze łzami w oczach podpisywałam „zgodę do cc”. Wszyscy mówili,że za chwilę będzie Malutka a ja w głowie miałam wyliczankę komplikacji dla mojego dziecka po cc: Astma, Alergia, Zaburzenia SI. Płakałam najpierw ze smutku… Przez łzy patrzyłam na zegar 16, za 2 min usłyszę moją córeczkę. 16.02 płaczę ze szczęścia, bo już jest. Szybki całus, ciepło jej policzka, aksamit skóry pamiętam do dziś. Ją zabierają a ja odpływam.
Pierwsze dni są trudne. Zmagam się z zespołem popunkcyjnym, dochodzą skoki ciśnienia. Ból uniemożliwia mi opiekę nad dzieckiem. Muszę, walczę ze sobą. „Nie urodziłam Cię, ale Cię wykarmię”. Antosia jest małym ssakiem. Dam radę, postaram się na 110%,żeby poprawić jej życie po cc. Muszę. To nie jej wina,że tak się urodziła. To ja i moje ciało nie daliśmy rady.
18.11 Tosia kończy 7 miesięcy a ja przez telefon słyszę „Beta 800″. O matko, będę mamą. Urodzę, zrobię wszystko. Dzwonie do koleżanki położnej i mówię „Jestem w ciąży!!” Ona milczy i po chwili mówi,że nie wierzy. Ustalamy, który lekarz będzie pro VBAC po takim czasie. 8 miesięcy to czas przygotowania znowu do porodu siłami natury tym razem ma się spełnić marzenie o porodzie w wodzie. Ostatni miesiąc to czas intensywnych przygotowań, tym razem coś się dzieje, czuję,że macica pracuje delikatnie. Tym razem nie zawiodę. Przygotowuję się do porodu z doulą i położną.Mam masaże relaksacyjne, akupresure, akupunkture, piję herbatki, łykam kapsułki, wizualizuję,mantruję, oczyszczam umysł i ciało.
Ostatni trudny moment to spakowanie torby. Rzeczy poukładane na łózku, które wystarczy włożyć do torby. I wtedy coś pęką we mnie…Nie.. To nie wody płodowe, to łzy. Wróciły wspomnienia… Wtedy torbę pakowałam na” wszelki wypadek”, dzisiaj, bo muszę iśc do szpitala. Doula cierpliwie słucha moich smutków, które wylewam przez telefon i pociesza… Nie ocenia… Po prostu jest.
Mój czas znowu mija. Czuję,  że coś się dzieje, tym razem się uda… Ostatni tydzień jestem w kontakcie z położną. Pociesza i wspiera. Upały tego lata są potworne, proszę moją córkę,żeby już wyszła. Niestety forma dobrowolna na nią nie działa. 6.45 wkraczam w chłodne mury szpitala. Czas się skończył, ale probujemy jeszcze ją zachęcić. Położna się śmieje,że mała dostała pierwszy balonik. Chodzę i po godzinie od założenia cewnika zaczynają się pierwsze skurcze. Ok, zaczynamy… W głowie wizualizuję córkę, jak ją przytulam, próbuje oddychać. marzę o przyjęciu pozycji, w której będzie mi wygodnie, ale nie mogę, bo wtedy cewnik nie zadziała, więc się ruszam. Położna pyta czy mam skurcze. mówię, że nie, coś tam delikatnie ciągnie. Ona chwilę obserwuje i mówi, że „Tak”. No to skoro ona tak mówi, to pewnie tak jest. Marzę o wannie, ale jeszcze nie teraz, za wcześnie. Kolejne badania wskazują na postęp. Cudownie, uda się, idziemy do przodu. Siedzę na worku sako, Pojawiają się w końcu warunki do porodu. I słyszę tętno mojego dziecka. BumBum, bumBuum, Buuum,Buuuum… O nie tylko nie to – pomyślałam. Wtedy w mojej głowie pojawiła się myśl „szybko, ratujmy ją”. W sekundę byłam pogodzona z tym, że to koniec. Poczułam, że ona jest najważniejsza i nie chcę jej stracić. Marzeń mogę mieć wiele, ją tylko jedną. To nie poród uczynił mnie matką, to moje dzieci zrobiły. Pierwsza córka nauczyła mnie kochać całym sercem, bezwarunkowo. Druga nauczyła mnie,że miłość się mnoży nie dzieli.
Choć nie było łatwo, bolało i przelałam wiele łez to dzisiaj myślę nie o tym co straciłam a o tym co zyskałam. Pamiętam jak obie pachniały, jak na mnie patrzyły, jak delikatnie kwiliły, jak się przytulały… Nie chcę z tych dni pamiętać niczego więcej…
Chcę pamiętać tylko to jak rodziła się miłość do moich córek.

Porównanie VBAC i planowego powtórnego CC

Znalazłam bardzo ciekawe polskie opracowanie dotyczące porodu pochwowego po cięciu cesarskim. Porównywano w nim ten rodzaj porodu i elektywne powtórne cięcie cesarskie. Poniżej przedstawiam krótkie streszczenie niektórych fragmentów powyższego opracowania. Całość: http://www.ptmp.pl/kliniczna/tom43-4/KPG_434-4.pdf

Kogo badano?

Analizą objęto 591 pacjentek po przebytym cięciu cesarskim, które urodziły w II Klinice Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie w okresie od 1. 01. 2005 do 1. 05.2007 oraz ich dzieci. Ponownie drogą cięcia cesarskiego urodziło 57,7%, a drogą pochwową 42,3% kobiet.

 Jest to, wskaźnik wciąż mniejszy niż podawane w opracowaniach zagranicznych wartości 80% czy nawet 90%, ale i tak wyższy niż podawane w wielu gabinetach położniczych szanse na VBAC w granicach 5 – 10%. Sami autorzy opracowania odnoszą się do tej kwestii w następujący sposób:

Odsetek pomyślnego ukończenia porodu siłami natury po przebytym cięciu cesarskim waha się od 50 do 85% według piśmiennictwa światowego . W naszym materiale 42,3% pacjentek po cięciu cesarskim urodziło drogami natury. Wskaźnik ten w naszym ośrodku jest nieco niższy ze względu na profil pacjentek,  które otaczamy opieką, przede wszystkim z powodu dużego odsetka ciąż powikłanych i wysokiego ryzyka. 12,5% cięć cesarskich było ponownie wykonanych ze względu na choroby matki będące przeciwwskazaniem do porodu fizjologicznego (wskazania okulistyczne, ortopedyczne i tym podobne).

Cel  analizy: próba odpowiedzi na pytanie, która droga porodu – siłami natury czy elektywne cięcie cesarskie jest bardziej bezpieczna dla pacjentek po przebytym cięciu cesarskim i ich dzieci.

Najczęstsze wskazania do cięcia cesarskiego

Najczęstsze wskazania do pierwszego cięcia:

  1. zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu
  2. brak postępu porodu w I i II okresie porodu
  3. niewspółmierność porodowa[1]

Najczęstsze wskazania do kolejnego cięcia:

  1. niewspółmierność porodowa (40,2%)
  2. zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (17,8%)
  3. brak postępu w I i II okresie porodu (6,7%)

Wskazania do cięcia cesarskiego i ich powtarzalność

Wskazanie do cc przy pierwszym porodzie Procent kobiet, które rodziły ponownie przez cc Wskazania do ponownego cc
Brak postępu porodu 53,2%
  1. niewspółmierność porodowa

* Tylko 7,9% (11 na 139) pacjentek z tej grupy zakończyła ciążę poprzez cięcie cesarskie z

tego samego powodu (brak postępu porodu)

Zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu 54,6%
  1. niewspółmierność porodowa (37,4%)
  2. zagrażająca wewnątrzmaciczna zamartwica płodu (25,2%)
Niewspółmierność porodowa 54,7%
  1. niewspółmierność porodowa (61,1%)

Okołoporodowa utrata krwi

W opracowaniu czytamy: „Analizując okołoporodową utratę krwi stwierdzono, iż podczas kolejnego cięcia cesarskiego pacjentki tracą znamiennie więcej krwi w porównaniu do porodu siłami natury i porodu zabiegowego”.

Powikłania okołoporodowe

 „Wśród pacjentek, które rodziły drogami natury około połowa nie miała żadnych powikłań. Ponad dwie trzecie kobiet, które urodziły drogą cięcia cesarskiego nie miało komplikacji, jednakże powikłania, które wystąpiły były znacznie poważniejsze i częściej stanowiły zagrożenie dla życia pacjentki – w trzech przypadkach doszło do urazów innych narządów, w czterech przypadkach wystąpiły krwiaki powłok, a czterem pacjentkom usunięto macicę. Powyższych powikłań nie obserwowano podczas i po porodach drogą pochwową.”

„Krwotok z powodu atonii macicy wystąpił trzy razy częściej u pacjentek rozwiązanych cięciem cesarskim. Niedokrwistość poporodowa występowała z równą częstością u pacjentek po porodzie siłami natury i po cięciu cesarskim, ale u kobiet po porodzie zabiegowym drogą pochwową dwa razy częściej.”

Rozejście macicy w bliźnie rozpoznano u 15 pacjentek, z czego pięć urodziło drogami natury i nie wymagało interwencji z tego powodu. Dziesięć kobiet z rozejściem blizny urodziło drogą cięcia cesarskiego, przy czym tylko u jednej z nich rozpoznano to podczas próby porodu drogami natury (inne miały wykonane cięcie z innych powodów) i wymagała ona usunięcia macicy.”

Inne kwestie poruszane w niniejszym opracowaniu dotyczą m.in.  stanu noworodków po cięciu cesarskim w zależności od przyczyn i czasu jego wykonania. Przeczytaj całość na http://www.ptmp.pl/kliniczna/tom43-4/KPG_434-4.pdf


[1] Niewspółmierność porodowa, czyli inaczej miednicowo-główkowa, polega na tym, że miednica ciężarnej kobiety jest zbyt mała w stosunku do główki dziecka, co uniemożliwia poród drogami naturalnymi. Jest to bezwzględne wskazanie do cesarskiego cięcia. Przyczyną niewspółmierności porodowej może być mała macica, duże rozmiary płodu lub współwystępowanie obu tych czynników. Niekiedy przyczyną problemu są choroby i dolegliwości, które zniekształcają kości miednicy, jak na przykład krzywica czy złamania.