– Jaka jest najlepsza metoda indukcji porodu u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie?

– Co to jest ciągłe monitorowanie stanu płodu i dlaczego jest zalecane podczas VBAC?

– Czy należy oceniać grubość blizny po cc i na tej podstawie kwalifikować do VBAC?

– Czy rodzaj szycia ma wpływ na ryzyko związane z VBAC?

– Jak nacina się macicę podczas kolejnego cc?

– Czy powinno się stosować żele przeciwzrostowe podczsa cc?

Na te i inne pytania odpowiada  dr hab. n. med. Wiesław Markwitz prof. UM, z Katedry Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

https://barbaraforczek.wixsite.com/fizjoterapia-forczek/single-post/2018/02/14/Por%C3%B3d-pochwowy-po-uprzednim-cc

Warto posłuchać także prelekcji tego lekarza opublikowanej na stronie Medycyna Praktyczna:

https://www.mp.pl/ginekologia/wideo/168452,porod-po-cieciu-cesarskim

26 lipca 2017 r. w szpitalu św. Zofii w Warszawie drogami natury na świat przyszedł chłopczyk ważacy  ponad 4300g, którego mama wcześniej trzykrotnie odbyła poród przez cięcie cesarskie. Ogromne BRAWA dla Wspaniałej i Zdeterminowanej Mamy, pani Doroty!

Historii porodów po 3 cięciach cesarskich publikowałam już kilka. Były to jednak historie, które wydarzyły się poza granicami naszego kraju. Dziś jestem dumna i szczęśliwa, że i w polskich szpitalach dziać się zaczyna.

Dyrektor Szpitala św. Zofii w Warszawie, dr Wojciech Puzyna, już wcześniej wspierał próby porodu naturalnego po 3 cięciach cesarskich. Oto historia jednego z takich porodów: http://naturalniepocesarce.pl/?p=1006

Do tej pory jednak brakowało jednak przysłowiowej wisienki na torcie – czyli zakończenia takiego porodu drogami natury. Dwa dni temu, praca  i wsparcie jakie daje kobietom pragnącym urodzić po więcej niż 1 cc dr Puzyna i  zespół sali porodowej w „Zośce” zostały w pełni nagrodzone.

Słowa uznania pragnę też w tym miejscu skierować do  tych mam, które dotychczas podejmowały trud próby porodu po 2  i 3 cc. Bez względu na to jak Wasz poród się zakończył, Wasza postawa i determinacja buduje lepszą porodową rzeczywistość i szersze możliwości  dla wszystkich Kobiet, a zespół lekarzy i położnych ubogaca doświadczeniami tak potrzebnymi do podejmowania kolejnych wyzwań.

Tu więcej informacji na temat VBA3C  w św. Zofii:

http://radiokolor.pl/wiadomosci/n/853/udany-porod-naturalny-po-3-cieciach-cesarskich-to-prawdopodobnie-pierwszy-taki-w-polsce

Na facebooku szpitala można zaś zobaczyć zdjęcie dumnego taty z nowonarodzonym VBA3C chłopczykiem: https://web.facebook.com/szpitalzelazna/photos/rpp.294895603923206/1515991178480303/?type=3&theater

Oto nasza historia: 1 poród czerwiec 2011- cc: żadnych wskazań do cc, ciąża po terminie więc skierowanie na wywoływanie, cewnik Foley’a,po nim rozwarcie na 2cm, następnego dnia 2 dawki oxy na leżąco, kiepskie ktg- tyle mi powiedziano i zgoda na cc. Synek Jaś 4370, 56cm, 10pkt.

Drugi poród grudzień 2012- cc: nie wiedziałam, że można inaczej, lekarz nawet nie pytał czy chcę sn, mówił, że jeśli się samo nie zacznie i przed tp to raczej cc. Po tp miałam się zgłosić na ip, tradycyjnie cewnik Foley’a a następnego dnia cc przy 4cm. Córka Kasia 3580, 54cm, 10pkt.

Trzeci poród listopad 2014r-cc: zaczynałam już myśleć, że nie chcę kolejnego cięcia, drugie cięcie ciężko przeszłam, brzydko mówiąc rzygałam całą cc. Szukałam opcji porodu naturalnego, nawet myśli o domowym były albo przynajmniej zaczekać na akcję skurczową. Chodziłam trzeci raz do tego samego ginekologa, był zbulwersowany, że jeszcze wymyślam po 2cc poród naturalny. Wtedy trafiłam na grupę Naturalnie po Cesarce Grupa Wsparcia – była jeszcze malutka i kameralna, ale już zapaliła mi się lampka, że muszę coś zrobić. Pojechałam na wizytę do dr Kajdy do Św. Zofii w 35tc. Wszystko było by ok, gdyby nie zaprosiła nas na usg: blizna 1,3mm. nie zgodziła się podjąć porodu naturalnego, wymagane były „magiczne” 2cm. Wróciłam do Lublina, ostatecznie czekałam na akcję skurczową, jeździłam na ktg, podpisywałam odmowy hospitalizacji, wysłuchałam jaka jestem nieodpowiedzialna, narażam na śmierć siebie i dziecko, to „ta” pacjentka. Mój gin też już myślał, że jestem po cc, kiedy zadzwonił. Ostatecznie 10 dni po tp urodziła się poprzez cc nasza córeczka Helenka(najmniejsza) 3540, 53cm, 10pkt. Wyszłyśmy na żądanie, bo już wiedziałam, że to nie mój szpital.

No i teraz najważniejsze- poród czwarty czerwiec 2016r. Mieliśmy już wspaniałą trójkę, ale wiedzieliśmy, że chcemy jeszcze dzieciątko. Nie chciałam długo czekać i wolałam okres pieluch szybko „załatwić”  We wrześniu okazało się, że jest już mała fasolka jednak dłuuugo zwlekaliśmy o przekazaniu informacji najbliższym. Czas tak szybko leciał i było już Boże Narodzenie, 4-5 miesiąc a mój mąż dalej szukał stosownej okazji, żeby się pochwalić. W końcu po Świętach powiedziałam, że już brzuszek będzie widać, więc on postanowił zrobić to bardzo oficjalnie. W styczniu miał obronę swojego doktoratu i tuż po niej podziękował na auli KULu do mikrofonu swojej małżonce i czworgu dzieci Ciąża idealna, zero złego samopoczucia, żadnych dolegliwości. Wiedziałam, że do swojego ginekologa już nie wrócę, wiedziałam, że zgodzę się na cc, jeśli już wykorzystam wszystkie możliwości psn. Więc postanowiłam pójść na wizytę najbliżej na nfz do pani ginekolog. Bardzo miła, nigdy nic złego nie powiedziała, ale też nie chwaliłam się jej swoimi planami. Kiedyś tylko wspomniała, że jej koleżanka w Poznaniu urodziła sn po 3cc. Cały czas podczytywałam grupę, obdzwoniłam Wrocław (mam tam teściów, więc poród można było tam zorganizować), ale tam nie było chętnych na psn po 3cc. Ostatecznie została Wawa i Prezes dr Puzyna

Robiłam badania, wyniki super, żadnych suplementów nie brałam, byłam aktywna przy trójce bąbelków, żadnych przeziębień. Usg zrobiłam w 7 tyg dla potwierdzenia i lokalizacji ciąży- wysoko, poza blizną po cc- może dlatego brzuch dopiero w 6 miesiącu miałam mimo 4 ciąży. W 20 tyg pani dr na usg (inna usg wykonywała) skomentowała szczyt naszej nieodpowiedzialności, że 4 cesarka, że powinnam już zapomnieć o rodzeniu, że blizna cienka, pełno zrostów, że albo ja albo dziecko przeżyje (dr ze Świdnika- od razu wiedziałam że tam nie pojadę mimo że blisko mam). Wróciłam załamana, zapłakana i dopiero po kilku dniach mężowi o tym powiedziałam. Stwierdziliśmy, że ciąże donosimy ile się da i więcej usg nie robimy. Cieszyłam się każdym dniem z rodziną i mężem. Wiedziałam, że nie będę rodzić już w Lublinie.

Pojechałam do dr Puzyny na wizytę. Strasznie się bałam, nie miałam aktualnego usg, tylko wyniki bieżące. Był koniec maja, termin za 3 tyg- 19 lub 21 czerwca. Nic mi nie mówił termin, gdyż miesiączki normalnej nie było, tylko 2 nieregularne plamienia, bo do 6 miesiąca karmiłam córkę. Poza tym żadne z naszych dzieci przed ani w terminie się nie rodziły, więc termin nie istniał żaden dla mnie.

Dr Puzyna był zaskoczony. Najpierw nie wiedziałam, jak z nim rozmawiać. Zbadał, jako JEDYNY badał brzuch i powiedział, że dzieciątko nieduże, robił wywiad, kartę ciąży obejrzał, spytał o usg-nie mam. Miałam nawet całą dokumentację medyczna wyciągniętą ze szpitala z poprzednich cięć. Dużo pytał o moją motywację porodu naturalnego: po co, dlaczego, o przebieg poprzednich ciąż, powody cc. Nie było nic co do czego można by było się przyczepić. Nie dał mi odpowiedzi czy podejmuje się, tylko powiedział, że zaprasza mnie za 2 tygodnie z aktualnym usg. W tym czasie umówiłam się na usg do zaufanego lekarza w Lublinie i jeszcze innego też polecanego. Pierwszy oszacował dziecko na mniej niż 3 kg i bliznę na mniej niż 2mm (pt), więc byłam znowu załamana, że ta blizna jest taka cienka i pewnie w Wawie pożegnają mnie. Jednak nie dałam za wygraną i w pon po weekendzie pojechałam zrobić drugie usg- dziecko blisko 4 kg i blizna 5mm. Sama nie wiedziałam, co o tym myśleć. Wiedziałam na pewno, że usg się myli a intuicja mi mówiła, że blizna jest cienka, ale elastyczna i wytrzymała, tak jak przez tyle miesięcy porządnie nosiła maleństwo.

Niepewnie pojechałam do Wawy. Dr Puzyna nie był zachwycony moimi usg, ale przymknął oko i powiedział, że spokojnie czekamy. Najlepiej, żeby samo się zaczęło. Zbadał mnie, powiedział, że główka nisko i warunki powoli się robią, żeby rodzić. Wydał też pisemną zgodę na psn po 3cc „bez szaleństw”-tak dosłownie było Umówiliśmy się na wizytę we wtorek 21 czewrca- czyli termin. W poniedziałek zrobiłam kontrolne ktg, wyszło ok i zadzwoniłam do dr z zapytaniem czy mam przyjeżdżać i jak u mnie sytuacja. Cieszył się, że się odezwałam, wysłuchał i powiedział, że w sobotę, o ile nic się nie zacznie, mam przyjechać na wizytę z torbą do szpitala. Tak też było. Na wizycie bez zmian, cisza, szyjka lepiej trochę przygotowana, ale z racji 3cc i że po tp mam zostać już pod jego opieką. Wewnętrznie już byłam na to gotowa, chociaż wolałam być w domu przy dzieciach.

Przyjęto mnie w sobotę na oddział. Codziennie ktg, badanie itp., nic się nie działo. W poniedziałek zrobili mi usg i dr przerażony był, bo zobaczył dziecko ponad 4 kg. Codziennie zjawiał się dr Puzyna i ustalał ze mną plan działania. Ogólnie nastawienie lekarzy było pozytywne, ale niestety była jedna Pani dr, która na moje nieszczęście dyżurowała prawie codziennie i wywierała na mnie presję, że mam podjąć jakąś decyzję, że tak nie można, że jestem poza prawem i co ja tu sobie wyobrażam. Nie pomagało mi to, ale starałam się nie przejmować.

We wtorek minął tydzień od terminu porodu, dr Puzyna zaproponował cewnik, zgodziłam się, choć niechętnie, ale z racji już przeterminowania tak wyszło. No i wieczorem zaczęły się piękne skurcze. Nie były mocne ale pierwszy raz ich doświadczyłam. Nie mówiłam nikomu bo chciałam skupić się na sobie, liczyłam czas i były co 12-15min. Cewnik siedział i tak całą noc, więc napisałam do męża, że ma jechać do mnie (150km).

W środę obchód i znowu TA MIŁA Pani dr, wyjęli cewnik i mówią, że bez zmian. Powiedziałam, że skoro już jakieś skurcze były to chcę zaczekać, aż samo się rozkręci i dopiero następnego dnia coś planować. Wymuszała na mnie, że najlepiej jakbym nie jadła śniadania=cc i musiałam podpisać odmowę i oświadczenie, że nie wyrażam zgody. Tak też zrobiłam, ale jak wyszłam z gabinetu to emocje puściły, rozpłakałam się i skończyły się skurcze. Na szczęście był już mąż i w środę odpoczywałam. Jednak czuć było niezadowolenie personelu, że tak robię. Starałam się nie przejmować. Kilka skurczy się pojawiało, ale niestety bez szaleństwa. Zaczął tylko czop odchodzić.

W nocy ze środy na czwartek podłączono ktg już częściej. Maluszek był bardzo niespokojny, nie wiedziałam co się dzieje, tak kopał, że czułam, że coś nie tak. Na ktg o 1 w nocy było wysokie tętno dziecka, powtórzono ktg a potem zlecono stały monitoring. Od środy leżałam plackiem, zero toalety, bolała mnie cała miednica, bałam się cc na cito, bo chciałam, żeby mąż był przy mnie. Jednak na dyżurze był bardzo fajny dr, który uspokoił i powiedział, że coś się dzieje, ale mam być dobrej myśli.

W czwartek rano o 7 napisałam do dr Puzyny sms, że są komplikacje. Za 3 min wchodzi do mnie i rozmawiamy co dalej robić. Zaprosił mnie do zabiegowego, powiedział, że coś się dzieje, rosło też moje CRP i wyjaśnił, że trzeba powoli kończyć i jedyne co mi pozostaje to przebicie pęcherza. Spytał, czy się zgadzam. Przebił pęcherz i poleciały cieplutkie czyste wody. Pakowanie na porodówkę i dał mi czas do południa na rozkręcenie akcji. Ulżyło mi już z jednej strony, z drugiej już chciałam zobaczyć malucha. Miałam ktg, mogłam się poruszać, położna za wiele nie mogła pomóc, tętno było wysokie a rozwarcie nie ruszało. Ok.13 przyszedł dr Puzyna i powiedział, że już musimy ciążę zakończyć, skoro rozwarcie nie drgnęło przez tyle czasu, pozostaje mi cc. Pojechałam i w szybkim tempie na salę i znieczulenie. Dr sam wyraził chęć zrobienia mi cięcia. Podczas operacji był problem z wyjęciem malucha. Dziecko cały czas parło głową w kanał, kilku lekarzy musiało mi się położyć na żebra, żeby ją wydusić. To chyba był najgorszy moment. Tak się urodziła nasza trzecia córcia Pelagia- 4200, 56cm, 10 pkt. Śliczna, czarna, długie włosy, ze zduszonym noskiem i czołem, bo tak bardzo chciała wyjść dołem. Powód- ułożenie odgięciowe- parła twarzą i to było powodem, że nie wchodziła i nie rozwierała szyjki. Mąż ją dostał, a za chwilę miałyśmy kontakt skóra do skóry przez całe szycie. Dr Puzyna poszedł, kończyła szycie inna pani dr. Powiedziała, że w środku całkiem spoko  . I na tym kończy się pozytywna opowieść o Św. Zofii.

Córce pobrali krew i okazało się, że ma już podwyższoną bilirubinę, zabrali ją na noworodki a ja zostałam sama na pooperacyjnej. Niestety takie oblężenie, że były marne szanse wjechać tego wieczoru na oddział. Płakałam do córki, bo brakowało mi jej kontaktu. Odciągnięcie siary graniczyło z cudem. Po 18 okazało się, że ostanie miejsce się zwolniło i wjadę na oddział. Przyjechały po mnie położne z łóżkiem i ta, która miała się dziś mną opiekować średnio mi się spodobała. Musiałam z łóżka na łóżko sama się zsunąć po 4h od zszycia brzucha. Trudno. Wjechałam na odział, instrukcje od położnej i że powoli wstajemy i wyciągamy kosmetyczkę i ręcznik pod prysznic- wow- w takim filmie jeszcze nie grałam. 6h ze stołu a tu każą się kąpać. Sama wstałam a położna pomogła dojść do łazienki, prysznic i już ok. Od razu chciałam pędzić do małej. Zaszłam i była już naświetlana. Godzina 22 a położne każą iść. Chciałam przystawiać córcię i karmić- „nic tam pani nie ma, proszę jej nie budzić, proszę iść odpocząć”-to usłyszałam. Powiedziałam, że jak Malutka wstanie to mają wołać mnie na karmienie. Niestety jak zachodziłam do niej to już córka była nakarmiona mm. Mimo, że w planie porodu i w osobnej zgodzie był zakaz dokarmiania mm. Położne nie były zadowolone, że przesiaduję z dzieckiem. Na szczęście w piątek okazało się, że może być naświetlana na materacyku w mojej sali. Nie było to wygodne z tym materacem, ale dawałyśmy radę. Nie miałam pokarmu, położne wystawiały hektolitry mm w dyżurce, dokarmiałam. Pediatra stwierdziła, że głodzę dziecko. To wszystko nie pomagało. W sobotę na dodatek pogorszenie, dodatkowe lampy od góry i kontakt z dzieckiem tylko na karmienie co 2-3h. Masakra. Już traciłam cierpliwość, chciałam do domu, do dzieci, do swojego łóżka. Na szczęście córcia w niedzielę sporo spała i naświetlała się. W poniedziałek na obchodzie powiedzieli, że nie będą robić jej badań, że dopiero we wtorek a wypis to jeszcze nie wiadomo. Byłam na skraju wyczerpania i zdecydowałam o wypisie dziecka na żądanie. Wielkie oburzenie, skrajna nieodpowiedzialność, „w Lublinie na pewno nie ma takich dr jak tu”. Więc stwierdziłam, że wolę być w lubelskim szpitalu z dzieckiem ale bliżej domu. Raptem zrobili jej badania i żółtaczka spadła, więc wyszliśmy. Obeszło się bez naświetlań w domu i mała wróciła do zdrowia.

I tak zaczyna się nasza przygoda z czwórką szkrabów. Mam 4 dzieci po cc. Każde inne i każde cięcie inne. Mimo 4cc nie żałuję tego, że pojechałam aż do Wawy rodzić. Cieszę się, że doświadczyłam choć minimalnych skurczy, że poczułam choć trochę, jak to jest, że dałam z siebie wszystko, aby pomóc przyjść Pelagii na świat. Wielkim wsparciem był mąż, cierpliwie słuchał tego, czego potrzebujemy, był podczas cc i mógł częściowo doświadczyć cudu narodzin, cudu życia, które daliśmy Naszej Córce. Jest całkiem inna od poprzednich dzieciaczków, my jesteśmy inni, to doświadczenie bardzo nas wzmocniło, dało mnóstwo siły. Starsze rodzeństwo jest wspaniałe w stosunku do Malutkiej. Teraz czujemy się prawdziwą dużą rodziną.

Chciałam serdecznie podziękować dr Puzynie. Lekarz z powołania, człowiek, który dał nam szanse przeleczyć poprzednie cc, umożliwił psn po 3cc!. Myślę, że bał się tak jak my, ale miał też ogromna wiarę. Jego stosunek do pacjenta, sposób w jaki ze mną rozmawiał, pozwoliły MI zadecydować (a nie dr-jak to większość decyduje za rodzącą) czego i jak ja chcę. Dzięki niemu, jego doświadczeniu, wiedzy i zaufaniu mamy zdrową córeczkę.

Szczególne podziękowania dla naszej Magdaleny Hul. Dzięki Tobie zobaczyłam, że można inaczej, że można mądrze i świadomie, w zgodzie z natura, w zgodzie z sobą.

Aleksandra Lewandowska

Lekarz rodzinny, nauczyciel naturalnego planowania rodziny, członek Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią i Grupy Wsparcia Naturalnego Karmienia Piersią i Mlekiem Kobiecym, Dawczyni Krwi i Mleka Kobiecego. Mama wesołego synka i córeczki. Miłośniczka eco-life, slow-life, rodzicielstwa bliskości, wsi, rynków osiedlowych i jarmarków. Pasjonatka rowerów (całorocznie), eksperymentowania z dziećmi, karmienia piersią w różnych kulturach i wnętrzarstwa. Katoliczka.

W nawiązaniu do tematu przewodniego niniejszego portalu internetowego z zaciekawieniem przeczytałam artykuł z najnowszego numeru Medycyny Praktycznej – Ginekologii i Położnictwa o tytule jak wyżej. Zainteresowana byłam nie tylko z racji mojej fascynacji (zresztą na kanwie promowania wszystkiego, co naturalne) i zawodowym głębokim przekonaniem do pierwszeństwa porodów fizjologicznych nad zabiegowymi. Byłam ciekawa treści również ze względów osobistych – wszak sama mam „cesarską” przeszłość, a za kilka dni spodziewałam się porodu kolejnego dziecka (bez planowych wskazań do kolejnego cięcia).

Choć chcę się odnieść jedynie do tego właśnie artykułu, należy podkreślić, że ma on charakter wytycznych ustanowionych przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z października 2015.

Artykuł rozważa wyniki badań naukowych stanowiących za lub przeciw porodom planowym drogą pochwową (vaginal birth after caesarean – VBAC) oraz elektywnym powtórnym cięciom cesarskim (elective repeat caesarean section – ERCS). Jest to niejako odzew na znaczny odsetek porodów zabiegowych (przykładowo w Walii, Irlandii Północnej i Szkocji w latach 2012-2013 wynosił kolejno 27,5, 29,8 i 27,3%). Tymczasem planowy VBAC stanowi bezpieczny klinicznie wybór dla większości kobiet, które przebyły jedno cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy, co ogranicza koszty finansowe oraz powikłania matczyne związane z wielokrotnym wykonywaniem tych operacji. W Australii zorganizowano specjalistyczne przychodnie położnicze ukierunkowane na opiekę nad kobietami, które przebyły cięcie cesarskie. Z założenia placówki te wspierają pacjentki w świadomym podjęciu decyzji o sposobie rozwiązania ciąży. W efekcie zwiększył się odsetek podjętych prób VBAC.

Planowy VBAC można zaproponować większości ciężarnych, które przebyły jedno cięcie cesarskie w sytuacji: ciąży pojedynczej, położenia podłużnego główkowego dziecka, po ukończeniu 37 tygodnia ciąży.

Przeciwskazaniami do VBAC są: uprzednie pęknięcie macicy (zwiększone ryzyko powtórnego pęknięcia >=5%), cesarskie cięcie wykonane metodą klasyczną (zwiększone ryzyko pęknięcia macicy; cięcie w kształcie litery T lub J, niskie poziome nacięcie, znaczne, nieumyślne rozdarcie macicy stanowią wskazanie do zachowania szczególnej ostrożności przy podejmowaniu decyzji), ewentualnie powikłana blizna po uprzednim porodzie zabiegowym, inne bezwzględne przeciwskazania do porodu naturalnego, wcześniejsze operacje w obrębie macicy (ryzyko porównywalne co najmniej jak w przypadku VBAC), łożysko przodujące (ryzyko nieprawidłowego położenia łożyska wzrasta z kolejnymi cięciami cesarskimi).

Kobietom, które przebyły co najmniej 2 cięcia cesarskie można zaproponować poród drogą pochwową po konsultacji starszego położnika. Nie stwierdza się znamiennej różnicy w częstości pęknięcia macicy podczas porodu drogą pochwową po co najmniej 2 poprzedzających cięciach cesarskich.

Wskaźnik powodzenia VBAC po 2 cięciach cesarskich wynosi 71,1% (po jednym 72-75%), częstość pęknięcia macicy 1,36%, ryzyko powikłań jest porównywalne jak w przypadku powtórnego cięcia cesarskiego. U kobiet rodzących drogą pochwową po 2 przebytych cięciach cesarskich w porównaniu z kobietami po jednej takiej operacji większe są: częstość wycięcia macicy (56/10000 vs 10/10000) oraz przetoczeń krwi (1,99% vs 1,21%).

Kobiety planujące co najmniej 3 ciąże, które decydują się na ERCS należy poinformować o zwiększonym ryzyku powikłań operacyjnych (łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, konieczność histerektomii – wycięcia macicy), dlatego powinno się promować VBAC.

Do czynników zwiększających ryzyko pęknięcia macicy zalicza się: krótką przerwę między porodami (<12mcy), ciążę przenoszoną, wiek matki min. 40 lat, otyłość, niższą punktację oceniającą dojrzałość szyjki macicy w skali Bishopa, duże wymiary płodu (makrosomia), zmniejszoną grubość blizny (<2mm) po poprzednim cięciu cesarskim (ocena w USG). Jednakże czynniki te nie stanowią przeciwskazania do VBAC. Planowy VBAC wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy wynoszącym 1/200 przypadków (0,5%) w sytuacji samoistnej czynności skurczowej i 0,54-1,40% gdy doszło do indukcji porodu.

Planowy VBAC i ERCS nie różnił się znacząco pod względem częstości przeprowadzonych histerektomii, występowania powikłań zatorowych, dokonywania przetoczenia krwi, występowania zapalenia błony śluzowej macicy. Próba VBAC zakończona niepowodzeniem w porównaniu z porodem drogą pochwową zakończonym sukcesem zwiększa ryzyko pęknięcia macicy (2,3% vs 0,1%), histerektomii (0,5% vs 0,1%), przetoczenia krwi (3,2% vs 1,2%) i zapalenia błony śluzowej macicy (7,7% vs 1,2%). Histerektomia była konieczna w 14-33% przypadków.

Podczas oczekiwania na samoistną inicjację planowego VBAC w 40 tygodniu ciąży odnotowuje się zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego o dodatkowe 10/10000 przypadków. Nieznana jest przyczyna tego zjawiska. Zgony okołoporodowe (wewnątrzmaciczne lub noworodka) w sytuacji planowego VBAC wynoszą 4/10000 (0,04%), z czego 1/3 jest spowodowana pęknięciem macicy. ERCS koreluje z ryzykiem zgonu okołoporodowego 1/10000 przypadków. Ryzyko zgonu okołoporodowego dziecka w związku z pęknięciem macicy podczas VBAC  określono na 4,5% lub 2-16% zależnie od badania.

Ryzyko zgonu matki w przypadku VBAC jest równe 4/100000, w ERCS 13/100000. Po ERCS w porównaniu z planowym VBAC występuje zwiększone ryzyko przejściowego tachypnoe (zwiększona częstość oddechów/min) u noworodków (4-5% vs 2-3%) oraz zespołu zaburzeń oddychania (0,5% vs <0,5%).

Powtarzanie ERCS koreluje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia łożyska przodującego, łożyska przyrośniętego i powikłań operacyjnych (np. histerektomii) podczas następnej ciąży i następnego porodu.

Kobiety po co najmniej jednym porodzie pochwowym są w grupie zwiększonej szansy powodzenia VBAC na poziomie 85-90%. Przebyty poród drogami natury stanowi niezależny czynnik zmniejszający ryzyko pęknięcia macicy.

Indukcja porodu, nieprzebycie w przeszłości porodu drogą pochwową, BMI przekraczające 30, cięcie cesarskie wykonane z powodu zahamowania postępu porodu lub zagrożenia życia dziecka, poprzedni zabieg wykonany ze wskazań nagłych (szczególnie w przypadku indukcji porodu zakończonej niepowodzeniem) są związane ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia VBAC. Stwierdzenie wszystkich czynników ryzyka pozwala oszacować, że VBAC zakończy się powodzeniem w 40% przypadków. Większą szansę powodzenia natomiast dają: wysoki wzrost matki, rasa biała, wiek poniżej 40 lat, BMI mniejszy od 30, ciąża przed 40 tygodniem, urodzeniowa masa ciała <4kg. Szansę tę zwiększają też samoistna inicjacja porodu, potylicowe wstawianie się główki dziecka, wyższa wyjściowa punktacja szyjki macicy w skali Bishopa.

W sytuacji porodu VBAC indukowanego/stymulowanego dochodzi do 2-3 krotnego zwiększania ryzyka pęknięcia macicy i ok. 1,5 krotnego zwiększenia ryzyka cięcia cesarskiego. Poród indukowany mechanicznie (amniotomia-nacięcie błon płodowych, cewnik Foley`a) jest związany z mniejszym ryzykiem rozejścia się blizny niż przy zastosowaniu prostaglandyn.

Planowy VBAC przed terminem porodu ma podobny wskaźnik powodzenia jak planowy VBAC w terminie porodu, ale obarczony jest mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy.

Jak to zwykle w medycynie bywa, decyzje co do postępowania klinicznego zawierają w sobie zarówno szansę, jak i ryzyko. Sztuką jest dokonać rozsądnego, „chłodnego” bilansu. W chwili obecnej jestem już niestety po dwóch cięciach cesarskich, jednak artykuł dał mi cień nadziei…

Moja historia zaczyna się w 2008 roku. W 41 tygodniu pierwszej ciąży, zaczyna się powolna akcja porodowa. O godzinie 9.15 zostaje (bez mojej zgody) przebity pęcherz plodowy, odpływaja zielone wody… porod nadal nie postępował i o godz.12.15 przyszła na świat moja córka przez cc. Po operacji położna przytuliła malutką do mojego policzka, patrzyłam chwilę jak jest badana a nastepnie została zabrana na oddział noworodków. Oliwkę dostałam dopiero następnego dnia.

W 2013 roku kolejna ciąża. Moja pani doktor od początku namawiała na kolejne cięcie. Jedyny argument: szkoda się męczyć bo po cc i tak mam małe szanse aby urodzić. Nie mając wiedzy na ten temat, zgodziłam się. Myślałam, że tak bedzie lepiej, bezpieczniej. Jednocześnie było mi przykro, że już nigdy się nie dowiem jak to jest urodzić naturalnie. Ostatnia wizyta u lekarza prowadzącego w 39tc – dostalam skierowanie do szpitala i wskazówkę, aby na ip powiedzieć, że boli mnie w miejscu blizny. W rzeczywistości nic mnie nie bolało i dziś żałuję, że poszłam na to cc zupełnie na „zimno”. Przeżyłam koszmar, bałam się, denerwowalam… Wszystko działo się za szybko… przygotowanie, sala operacyjna, znieczulenie. Niestety, mimo kilku wkłuć w kręgosłup wszystko czułam – w ostateczności dostałam znieczulenie ogólne. Obudziłam się i nie wierzyłam, że jestem już po… Na sali pooperacyjnej czekał na mnie mąż z moim malutkim synkiem. Następnego dnia samodzielnie zajmowalam się dzieckiem. Wszystko dobrze znioslam, ale wystąpiło u mnie okropne powikłanie po znieczuleniu- popunkcyjne bóle glowy.

O tym, że jestem w ciąży po raz trzeci zorientowałam się bardzo wcześnie. Niestety, na początku lekarz podejrzewał ciążę pozamaciczną. To był dla mnie ogromny stres. Jak się okazało ciąża była prawidłowa, lecz bardzo wczesna (nie widoczna na usg). Zmienilam lekarza i już na pierwszej wizycie zapytałam czy będę musiała urodzić przez cięcie cesarskie? W odpowiedzi usłyszałam, że poród naturalny po dwóch przebytych cieciach jest bardziej ryzykowny, musi być monitorowany, ale jeśli wszystko jest dobrze, można próbować. Uznałam, że to całkiem normalne. Można rodzić po 2cc -świetnie, super. Zaczęłam szukać więcej informacji i trafiłam na stronę naturalniepocesarce. Czytałam, wszystkie historie udanych vbac-ów, nawiązałam kontakt z kobietami, którym udało się urodzić po 2cc. Decyzja byla trudna, ale od poczatku nastawiłam się, że podejmę próbę.

Ciąża przebiegała książkowo. Lekarz ,,zaakceptował,, moją decyzję, a ja byłam spokojna. Z mężem ustaliłam, że podczas podczas porodu towarzyszyć mi będzie doula – Ania. Od pierwszego spotkania była moim ogromnym wsparciem. Czułam, że mogę na nią liczyć. Dwa miesiące przed terminem porodu mój lekarz prowadzący przestał przyjmować w przychodni do której chodzilam. Nie miałam z nim kontaktu. Udałam się na wizytę do przypadkwego lekarza z wolnym terminem. Z gabinetu wyszlam z łzami w oczach. Od młodej pani doktor, usłyszałam jaka ja to jestem nieodpowiedzialna… że pęknie mi macica, a jak urodze do brzucha, to nikt nie uratuje ani mnie ani mojego dziecka. Czułam się okropnie, chciałam się poddać… Całe szczęście miałam wsparcie męża, Ani oraz Madzi z naturalniepocesarce, która zawsze służyła dobrą radą .

Postanowilam skontaktować się jeszcze z innymi lekarzami i wszędzie słyszałam to samo: za duże ryzyko, nie wiemy jak zachowa się macica, nikt się tego porodu nie podejmie, 2cc jest wskazaniem do 3cc itp. Byłam już w 37/38tc a nawet nie miałam pomysłu gdzie rodzić, aby nie walczyć z calym personelem medycznym. Ania i Madzia doradziły mi kontakt z ordynatorem jednego z rzeszowskich szpitali, gdzie były już próby porodów po 2cc. Nie umawiałam się na spotkanie, spontanicznie pojechałam do szpitala i zapukalam do gabinetu ordynatora. Byłam zdenerwowana, obawiałam się tej rozmowy z powodu wczesniejszych doświadczeń. Tym razem moje obawy okazały się zupełnie niepotrzebne. Doktor Ostrowski bardzo poparł moją decyzję, a nawet się z niej ucieszył. Poznał moja historię położnicza i powiedział, że jak najbardziej mogę próbować rodzić „dołem”. Poświęcił mi sporo czasu, zalecił wykonywanie ktg po 39tc i wytłumaczył jak bedziemy postępować. Na koniec dodał, że z moim dobrym podejściem, nastawieniem to musi się udać. Miałam w sobie tyle wiary! Bylam szczęśliwa:-)

Tydzień przed terminem zrobiłam zapis ktg i poszlam skonsultować go z lekarzami. Zobaczyli w karcie ciąży, że jestem po 2cc i się zaczelo… Powiedzieli, że stan po cieciach jest wskazaniem do 3cc i mam przyjąć się do szpitala. W tym momencie do gabinetu wszedł dr Ostrowski – do swoich kolegów powiedział: „Tej Pani nikt nie „potnie”, bo bardzo zależy jej na porodzie sn”. Podkreślił, że to dobra decyja a nie jakas fanaberia:). Zapis ktg uznał za wzorowy. Razem z młodszym lekarzem zrobili mi usg blizny na macicy. Wyglądała na mocną i grubą co też mnie ucieszyło – 3,4mm. Ordynator kazał wracać do domku, bo nie ma sensu mnie stresować pobytem w szpitalu. Po 40tc zalecił wykonywanie ktg co dwa dni i jesli zapis będzie prawidłowy, a akcja wczesniej się nie rozpocznie do szpitala powinnam się zgłosić 7dni po przewidywalnym terminie. Znów byłam pełna optymizmu.

W dniu terminu z OM, 11.02 pojechałam wykonać ktg po czym udałam się skonsultować zapis. Nie bylo milo… Postraszyli i uznali moje zachowanie za nieodpowiedzialne. Powiedzieli, ok, nikt na siłę Pani nie wykona cc, ale mam byc w szpitalu pod stałą opieką. Najgorsze byłlo to, że ordynator miał w tym czasie urlop i nie miałam sie kogo doradzić. Nie chciałam bez konkretnego powodu leżeć w szpitalu, zostawiając w domu dzieci. Po rozmowie z mężem, Anią oraz dziewczynami z grupy wsparcia postanowiłam stosować się do zaleceń dr Ostrowskiego i spokojnie czekać w domu. Robiłam ktg i wszystko bylo dobrze.

7 dni po terminie a u mnie nic się nie działo… byłam przerażona pobytem w szpitalu. Był piatek, ordynator z urlopu miał wrócić w poniedziałek. Jakoś jemu najbardziej ufalam i to jego chcialam zapytać co dalej? Postanowiłam, że pójdę na prywatną wizytę do lekarza, aby sprawdzić dokładnie czy wszystko dobrze z moim dzidziusiem. Całe szczęście, ktg, przepływy, łożysko – wszystko prawidłowo. Szyjka zgładzona, rozwarcie na 1 palec i główka nisko. W sobotę rano odszedł czop śluzowy, nic wiecej się nie dzialo i resztę weekendu spokojnie spędziłam w domu:-)

22.02.2016r.

Pojechałam do szpitala na ktg. Zapis był trochę zwężony… Decyzja ordynatora – spokojnie poczekać do wieczora i przyjąć się do szpitala. Wyjaśnił, że to dla naszego bezpieczeństwa. Zastosowalam się do jego zaleceń. Zostałam przyjęta na porodowkę. Wykonano badania, ktg, usg itp. Rozwarcie na 1palec, główka nisko i cisza…

23.02.2016r.

Rano na obchodzie lekarze zaproponowali mi cewnik foleya. Zgodziłam się. Od godz.9 chodziłam już z balonikiem. Miałam nadzieje, że wszystko się rozkręci. Cały czas spacerowałam, chodziłam dużo po schodach „w dół”. Starałam się zrelaksować pod prysznicem, słuchałam ulubionej muzyki. Odczuwałam jedynie pojedyncze, nieregularne skurcze i lekkie rozpieranie. Tej nocy nie mogłam długo zasnąć… bylo mi smutno, tęskniłam…

24.02.2016r.

4.30 rano – obudziłam się „mokra”. Wstalam, poszłam do toalety – wtedy chlusnęły wody płodowe i wypadł cewnik foleya. Poszłam do położnej, zrobiła mi ktg a skurcze pisały się słabiutko. Ja czułam tylko napinanie się brzucha. Lekarz (tem sam, który mierzył mi wczesniej bliznę) po badaniu powiedział, że połowa porodu za mną. Rozwarcie na trzy palce, a główka bardzo nisko. Z usg wychodziło, że synek będzie ważył 3700g. Z racji gbs+ dostałam antybiotyk i zostałam przygotowana do porodu. Zadzwoniłam do męża, opowiedziałam jak się sprawy mają , a następnie po Anię.

Później była zmiana położnych… a szkoda. Zostałam przywitana słowami: kto to widzial rodzić po dwóch cieciach? Wody odeszly, skurczy nie ma, proszę sie tak nie upierać przy tym porodzie naturalnym! Nie ma też co liczyć na aktywny poród! Jak to poprowadzic?Musimy monitirowac ktg! – tak się zaczęła nasza współpraca.

Czas na obchód lekarzy. Ordynator po tym jak mnie zbadał, zalecił misodel na „rozkręcenie” akcji. Pozostali, młodzi lekarze patrzyli na mnie jak na „przybysza z innej planety”. Szeptali sobie coś miedzy soba… Zrobilo mi sie przykro i byłam po prostu smutna. Dr Ostrowski, Ferenc i jeszcze jeden, którego nazwiska nie pamiętam dodali mi otuchy słowami, że wszystko bardzo ładnie postepuje, nie mam się czym martwić tylko się uśmiechać . Chciałam sie odciąć od klimatu szpitala. Złapałam telefon, sluchawki i zanim zdążyłam założyc je na uszy, położna krzyczy: „Proszę odłożyć telefon do torby, nie bedzie potrzebny. Wie Pani jakie to szkodliwe? Nie może Pani myśleć tylko o sobie!” Pozostawiłam to bez komentarza. Włączyłam radio w telefonie, poszłam na spacer – po korytarzu i usłyszałam motywujace słowa piosenki NPWM „Zawsze do celu”:

To jest ten dzień

To jest ta chwila

Głęboki wdech

To niepowodzenie już przemija

Odparty lęk

Przecież potrafisz wygrywać

Dawaj do przodu

Wyciągnij dłonie i to zdobywaj

Nieprawdą jest to, że mówili nie dasz rady

Nieprawdą jest to, że nie możesz zostać wygranym

Nieprawdą jest mówienie: marzeń nie osiągniemy

Bo to jest w twojej głowie

To od Ciebie zależy

Potrafisz wierzyć?

Potrafię!

Więc dalej walczę

A założenie ze każdy powinien mieć szansę

A Gdy upadniesz pamiętaj – razem wstaniemy

Jeśli nie tym razem to pofarci się następnym

Nie pierwszy raz mówię, że wiara daje wsparcie

A wygranym jest już ten, który staje na starcie

Nie ważne czy pokażesz zapis wyników

Ważne ile potu wylałeś tu na treningu

Do celu masz niewiele tak

A gdy upadniesz

Pomogę ci wstać

Po prostu walcz

Nie poddawaj się

To może być twój szczęśliwy dzień (…)

Pomyślałam, że to jest MÓJ SZCZĘŚLIWY DZIEŃ i daje z siebie wszystko. Byłam zrelaksowana i poczułam się jeszcze lepiej bo pojawiła się Ania. Czas miło upłynął nam na rozmowach, chodzeniu po schodach i korytarzu. Nie musialam leżeć pod ktg, polozna co 15 minut  słuchała tętna dziecka. Cieszyłam się, bo skurcze były coraz mocniejsze. Na poczatku nie robiły wrazenia, a później musiałam już opierać się o barierki. Ania masowala mi plecy oraz przypominała o rozluźnieniu i oddychaniu. Między skurczami chciało mi się śmiać bez powodu:-) Chichotalam sobie:). Proponowano mi znieczulenie (kilka razy nawet) – nie potrzebowalam go.

Skurcze się nasilały a ja poczułam zmeczenie. Położna zaproponowała piłkę. Usiadłam z głową opartą na łóżku, odpoczełam i przysypiałam. Ania na skurczach nadal masowala mi plecy co łagodzilo ból, który był już naprawdę powalający. Położna powiedziała, że mogę iść pod prysznic, a za pół godziny zostane zbadana. Godz.12.30 -myślałam, że braknie mi sił, aby dojść pod ten prysznic i modliłam się, aby zdążyć przed skurczem. Bylam bardzo zmęczona, Ania polewala mnie wodą a ja wydawałam z siebie różne dźwięki. Nie krzyczałam, starałam sie rozluźnić ciało ,,pojękujac jak przy dobrym seksie „.  W głowie wiedziałam, że ten ból nie zrobi mi krzywdy, on zbliża mnie do mojego dziecka i nie mogę przed nim uciekać. Woda troszkę przynosiła ulgę, ale już pod koniec zaczęłam mówić o znieczuleniu.

Z pomocą Ani wyszłam z pod prysznica,poczulam. Kolejny mocny przyplyw… Uklękłam w łazience opierajac ręce na krześle. Chciałam tam zostać, w takiej właśnie pozycji, tak podpowiadalo mi moje ciało. Niestety musiałam w jakiś sposób dojść na sale porodowa.Tam czekała pani doktor, która miała mnie zbadać. Płakać mi się chciało na myśl, że muszę położyć sie na łóżku. Po badaniu, lekarka kiwnęła twierdzaco głową w stronę położnej i usłyszałam, że jest pełne rozwarcie!

Położna dokładnie opowiedziała co mnie czeka i jak mam się zachować. Parłam kiedy czulam potrzebę. Nie było łatwo, ale wkładałam w to wszystkie swoje siły. Czułam jak dziecko schodzi w dół. Położna chroniła krocze a ja nie mogłam wyprzeć główki bo byłam coraz bardziej zmęczona. Zgodziłam się na nacięcie krocza i po kolejnym skurczu zobaczyłam główkę synka między nogami! Uczucie cudowne, niedoopisania! Urodziłam go, z rączką przy buzi godz.13.10, 3350g mojego szczęścia! BYLAM NAJSZCZESLIWSZA! Później jeszcze łożysko, które po raz pierwszy widziałam Ogarnela mnie euforia!

Ordynator przyszedł osobiscie mi pogratulować:-) Chwalił, ze pieknie rodziłam . Ania zadzwoniła do mojego męża z radosną nowiną . Szyta byłam w znieczuleniu ogólnym. Zbadana została też blizna i wyłyżeczkowana jama macicy. Obudziłam się i BYŁAM Z SIEBIE DUMNA . Czułam sie doskonale przytulajc do piersi swojego synka. TO BYL MÓJ SZCZESLIWY DZIEŃ.

DZIĘKUJĘ za pomoc w  osiągnięciu mojego celu. Dziękuję Ani, która była przy mnie, Madzi za każde dobre słowo, rady i oczywiście dziewczynom z grupy wsparcia.

Dziewczyny, VBACu niestety nie było. Niemniej będzie to opowieść z cyklu „nie żałuję, że spróbowałam”.

Moje nastawienie na poród sn było od początku ciąży bojowe i zdecydowane. Szukałam więc osób wspierających tego typu pomysły. W grupie wsparcia 'Naturalnie po cesarce’ na Fb znalazłam mnóstwo wsparcia i dobrej energii Ale też już na samej końcówce miałam duże szczęście: gdy się zaczęło na dobre trafiłam na dyżur mojej gin dr Kajdy, na porodówce profesjonalnie poród prowadziła położna Magdalena Witkiewicz, wpadła jeszcze z dobrym słowem Łucja Talma, a ciągłe wsparcie zapewniła mi doula Kasia i mój mąż. Ach, jeszcze na izbie przyjęć wyjątkowo przyjazna VBAC i pozytywnie nastawiona lekarka imieniem Monika, nazwiska nie pamiętam. Wszystkie te osoby sprawiły, że właśnie nie mam czego żałować

Moje dwa poprzednie porody miały niewiele z naturalności, bliskości – ja miałam w sumie niewiele do powiedzenia. Pierwszy poród był indukowany 7 dni po terminie. Po 20 h skurczy i całej kolekcji szpitalnych dopalaczy zdecydowano o cc. Stanęło na 8 cm, ale i ja już odpływałam i córce zaczęło w końcu spadać tętno ( a i tak zniosła wiele z powodu przodującej pępowiny). Z samej operacji niewiele pamiętam. Wiem tylko, że lekarze żatowali sobie, że sobie buty pobrudzą… No i usłyszałam, że mam córkę… nie byłam w stanie jej zobaczyć… Zobaczyłam ją ok. 2 godzin później, kiedy się obudziłam. Dziwiłam się, że to było moje dziecko, takie obce… Miłości do córki uczyłam się długo. Pół roku po porodzie okazało się, że znowu jestem w ciąży. W tym czasie zdobyłam już pewną wiedzę odnośnie porodów po cc i postanowiłam sobie, że będę rodzić naturalnie. Jednak z uwagi na malutkie dziecko w domu  prowadziłam ciążę w najbliższej mi przychodni, a poród planowałam w najbliższym szpitalu. Mimo, że na każdej kontrolnej wizycie słyszałam nieubłagalne „to co? Następne też pewnie będzie cięcie?” ciągle wierzyłam w moją wizję porodu. Od 36 tc miałam częste i regularne skurcze przepowiadające. Ale minął termin i nic. Na kontrolne ktg poszłam do szpitala dopiero tydzień po terminie. W szpitalu wielkie oczy, że „pani po cc chodzi tyle po terminie”. Odmawiałam hospitalizacji licząc, że coś się w końcu ruszy. Ale się nie ruszyło. Zgłosiłam się do szpitala 10 dni po terminie. Nikt nie wspierał mnie w mojej decyzji o porodzie sn. Wszyscy jak jeden mąż orzekli, że nie ma żadnych widoków na sn ani na indukcję. Zdołowana zgodziłam się na cc następnego dnia. Ta operacja była inna od poprzedniej. Bolała, ale synka zobaczyłam od razu i na chwilkę przytulono go do mojego policzka. Po przewiezieniu na salę dostałam go też od razu na karmienie. Ta miłość była łatwiejsza, choć żal po porodzie pozostał. Mimo tego, gdy dowiedziałam się o 3 ciąży, znowu postanowiłam powalczyć.

Wszystko zaczęło się tradycyjnie od przeterminowania. Wiedziałam, że moje dzieci już tak mają. Tak więc czekałam cierpliwie, kiedy to się zacznie. Kilka razy odmówiłam przyjęcia do szpitala. Jak się już zdecydowałam, nie było miejsca na patologii (+1 dzień dla mnie!). W piątek trafiłam jednak na oddział. I wtedy w sumie coś się ruszyło. Późno wieczorem poczułam TE skurcze. Ale po 3 godzinach ustały. Podobnie minęła sobota w szpitalu. Kilka godzin bolesnych skurczy, ale nieregularnie. W niedzielę dyżur miała dr Kajdy i tak się zgadało, że chciałabym urodzić na jej dyżurze. Badanie wykazało, że nieprzejednana dotąd szyjka zmieniła się na lepsze! Wstąpiła we mnie nadzieja. Tuż po 12 znowu skurcze. Z zalecenia dr miałam mieć częstszy zapis ktg i badanie tętna dziecka co 15 min. Po obiedzie ktg, a tam skurcze co 10-13 min. Myślę sobie, znowu powtórka, przecież który to już dzień takich skurczy. Ale koniec ktg, a położna mówi, że idziemy na porodówkę! Poród zaczął się 14. dnia po terminie Godziny mijały, a skurcze stawały się mocniejsze i częstsze (co 2 min, potem co 30 sek). Postępu nie było widać. Z uwagi na to, iż co 1,5 godz. miałam mieć zapis ktg, chciałam, aby było wykonywane przenośnym urządzeniem. No i tutaj pierwszy pech – były dwa i te dwa padły. Tak więc leżenie.. a zapis zaczął się psuć, bo u malucha podwyższone tętno. Leżenia było ponad godzinę… Skurcze zwalające z nóg, ból przeszywający. Przebicie pęcherza z powodu podejrzenia zielonych wód. Pęcherz przebity – wody czyste. Postępu brak… Za namową położnej zzo, aby zmiękczyć szyjkę. Tym razem zadziałało na mnie od razu – godzina ulgi i odpoczynku. Potem znowu mega skurcze i ten wszechogarniający ból. Badanie wewn wykazało jednak niewielki postęp. W międzyczasie słyszę, że powinnam mieć stały zapis ktg… Skurcze mocne, ale nieefektywne. Maluch nie napiera dostatecznie. staram się rozluźnić maksymalnie podczas skurczu, ale już leżę – wtedy skurcze nie są tak częste jak w pozycjach wertykalnych. sił już brak. to już 10 godzin, a postęp ledwo 2 cm… Położna jeszcze obmyśla jakiś eksperyment, ale nie czuje tego, co ja.. w mojej głowie jest już tylko jedno rozwiązanie – cc. Przed porodem brałam obie opcje pod uwagę, także już się tej decyzji nie boję. Podjęłam walkę.. dałam dziecku choć trochę naturalnej drogi. Reszta już niestety nie należała do mnie. W ciągu pół godziny znajduję się na sali operacyjnej. Znajome procedury. Słyszę jeszcze tylko coś o „dziurze w macicy”… Wreszcie jest – 0.15, 8.12 – Wojtuś, 4280 g, 58 cm Nie żałuję, że próbowałam – mimo ogromnego bólu, mój synek sam zadecydował o terminie porodu i dostał te kilka godzin prawdziwego porodu.

Po 6 tygodniach na wizycie gin dowiedziałam się, że mój 3 poród nie postępował tak jak powinien prawdopodobnie z powodu wielu zrostów powstałych po poprzedniej cc… I to przez te zrosty nie radziłam sobie z bólem tak dobrze jak ze skurczami. Dopiero po 3 cc trafiłam na fizjoterapię blizny, którą polecam wszystkim dziewczynom po cc.

Przerwa między porodami

W badaniu porównawczym przypadków przeprowadzonym przez Esposito i in. przerwa krótsza niż  6 miesięcy pomiędzy cięciem cesarskim a kolejną ciążą była czterokrotnie częściej odnotowywana w grupie pacjentek, u których nastąpiło pęknięcie macicy niż w grupie kontrolnej. Wśród 23 kobiet, u których nastąpiło pęknięcie macicy po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, przerwa między porodami wynosiła 20,4 ± 15,4 miesięcy, w porównaniu z ponad 30 miesięczną przerwą między porodami u kobiet w grupie kontrolnej[1]. Badania Stamilio i in. niedawno potwierdziły podobny 2,7% odsetek pęknięć macicy u kobiet, które w kolejną ciążę zaszły przed upływem 6 miesięcy od cięcia cesarskiego. U kobiet, które w kolejną ciążę zaszły 6 miesięcy po cięciu cesarskim lub później odsetek ten wynosił 0,9%[2].

Podobnie Shipp i in. odnotowali 3-krotny wzrost ryzyka pęknięcia macicy, u kobiet, u których przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim wynosiła mniej niż 18 miesięcy[3]. Autorzy powyższego badania brali pod uwagę takie czynniki jak wiek matki, otrzymywaną pomoc, długość porodu,  wiek ciążowy powyżej 41 tygodni, indukcję lub wspomaganie porodu oksytocyną.

Powyższe obserwacje znajdują potwierdzenie w kanadyjskich badaniach przeprowadzonych przez Bujold i in.  na grupie 1527 kobiet po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, które w kolejnej ciąży podjęły próbę porodu drogami natury. Wśród kobiet, u których przerwa między porodami była mniejsza lub równa 24 miesiące odsetek pęknięć macicy wynosił 2,8%, zaś u matek, w których przerwa ta była większa niż 24 miesiące odsetek ten wynosił 0,9%[4]. (…)

W badaniach będących kontynuacją tych powyższych ci sami autorzy analizowali ryzyko pęknięcia macicy, w przypadkach gdy przerwa między porodami wynosiła od 18 do 24 miesięcy. Po skorygowaniu czynników konfundujących przedstawiono wniosek, iż krótsza niż 18 miesięcy przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskich wiąże się ze znaczącym wzrostem ryzyka pęknięcia macicy, zaś przerwa od 18 do 24 miesięcy nie powodowała podwyższonego ryzyka tej komplikacji. Zgodnie z wnioskami przedstawionymi przez Shipp i in., Bujold i in. podsumowują, że przerwa między porodami krótsza niż 18 miesięcy, ale nie przerwa od 18 do 24 miesięcy, powinna być traktowana jako czynnik ryzyka pęknięcia macicy[5].

Badacze zajmujący się problematyką odstępu między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim spekulują, iż przedłużona przerwa między ciążami może zapewniać maksymalną wytrzymałość blizny na rozciąganie, zanim ta blizna zostanie poddana mechanicznemu naprężaniu i obciążaniu podczas kolejnej ciąży. Co interesujące, autorzy ci zaobserwowali iż kombinacja dwóch czynników – przerwy między porodami krótszej lub równej 24 miesiące i jednowarstwowego szycia mięśnia macicy – jest związana z ryzykiem pęknięcia macicy na poziomie 5,6%. Jest to ryzyko porównywalne z ryzykiem występujących u matek podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim wykonanym klasycznie wzdłuż brzucha.

Szycie jedno- i dwuwarstwowe

W kanadyjskim badaniu przeprowadzonym przez Bujold i in. na grupie 1980 kobiet, które podjęły próbę porodu po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, zanotowano 4- do 5-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy wśród kobiet, u których przy cięciu cesarskim zastosowano szycie jednowarstwowe (w porównaniu z kobietami, w których zastosowano szycie dwuwarstwowe). Pęknięcie macicy dotyczyło  3.1%  kobiet (15 na 489 przypadków), u których zamknięto macicę szyciem, w porównaniu z 0,5% (8 na 1491 przypadków) u kobiet, które miały szycie dwuwarstwowe[6]. (…)

Ci sami autorzy przedstawili wyniki wieloośrodkowego, badania porównawczego przypadków porównującego 96 przypadków pęknięć macicy z 288 przypadkami kontrolnymi. Zastosowane uprzednio szycie jednowarstwowe stwarzało dwukrotnie większe ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z szyciem dwuwarstwowym. W analizie wielu zmiennych szycie jednowarstwowe było związane ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy (iloraz szans 2.69). Autorzy doszli więc do wniosku, że powinno się unikać szycia jednowarstwowego u kobiet, które rozważających możliwość porodu dragami natury w kolejnych ciążach[7].

Durnwald i Mercer nie zaobserwowali zwiększonego odsetka pęknięć macicy wśród 182 pacjentek z szyciem jednowarstwowym. Jednakże, częstość występowania „okna w ścianie macicy” [ = bardzo cienki, prześwitujący obszar mięśnia macicy zagrażający pęknięciem] przy kolejnym porodzie była zwiększona do 3,5% w porównaniu z 0,7% u kobiet, które miały szycie wielowarstwowe[8].

 Gyamfi i in. odnotowali 8,6% ryzyko pęknięcia macicy (3 na 35 przypadków) w grupie kobiet z szyciem jednowarstwowym, w porównaniu z 1,3%  (12 na 913 przypadków) wśród mam z szyciem dwuwarstwowym. Jakkolwiek grupa z szyciem jednowarstwowym miała krótszy odstęp między porodami, to odsetek pęknięć macicy w tej grupie pozostał znacząco podwyższony nawet kiedy czynnik odstępu czasowego między cięciem a kolejnym porodem był kontrolowany poprzez zastosowanie regresji logistycznej[9].

Poród pochwowy po więcej niż 1 cięciu

W przypadku kobiet po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich, 10 badań opublikowanych w latach 1993-2010 wykazało, że ryzyko pęknięcia macicy w kolejnej ciąży waha się od 0,9 do 6,0%. Ryzyko to wzrasta 2- do 16-krotnie w porównaniu z kobietami rodzącymi pochwowo po 1 cięciu. W badaniu obejmującym 17 322 kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, Miller i in. odkryli, że wśród kobiet podejmujących próbę porodu po więcej niż 1 cięciu do pęknięcia macicy dochodziło 3 razy częściej niż wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,7% vs 0,6%)[10].

W największej analizie przeprowadzonej do tej pory, Macones i in. zrobili przegląd danych z 17 szpitali rejonowych i szpitali o III stopniu referencyjności i odkryli, że wśród 1082 kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podjęły próbę porodu pochwowego ryzyko pęknięcia macicy było 2krotnie wyższe niż u kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,8% vs 0,9%)[11].

W jedynym badaniu kontrolowanym pod względem czynników konfundujących (mylących), Caughey i in. doszli do wniosku, że u kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podejmują próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy jest prawie 5 razy wyższe niż u kobiet po  1 cięciu  (3,7% vs 0,8%). Badanie kontrolowane było pod względem kilku kluczowych zmiennych towarzyszących, m.in. użycia żelu z prostaglandynami E₂, indukcji i wspomagania porodu oksytocyną, długości porodu i zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Autorzy odkryli również, że pęknięcie macicy było o około ¼ mniej prawdopodobne u kobiet, które rodziły już wcześniej drogami natury niż u kobiet, które nigdy nie rodziły pochwowo[12].

W przeciwieństwie do powyższych badań, Landon i in. stwierdzili, że nie ma znaczącej różnicy jeśli chodzi o ryzyko pęknięcia macicy pomiędzy kobietami po 1 cięciu cesarskim i kobietami po kilka cięciach (0,7% vs 0,9%)[13]. Jednakże, w powyższym badaniu odsetek kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim podejmujących próbę porodu pochwowego wynosił tylko 9% ( w porównaniu z 27% w badaniu Macones i in[14]. i 73% w badaniu Millera[15]. Wskazuje to na to, iż Landon i in, zastosowali dużo bardziej rygorystyczne kryteria kwalifikacji do porodu pochwowego niż inni badacze, i ta różnica może wyjaśniać widoczną rozbieżność w wynikach. Caughey i in. nie podali odsetka kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w swojej 12-letniej analizie[16].

Niedawna metaanaliza 17 badań obejmujących łącznie 5666 pacjentek podejmujących próbę porodu pochwowego po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich wykazała odsetek pęknięć macicy na poziomie  1,36%[17]. Wynik ten jest zbliżony do rezultatu naszej analizy danych zabranych z 10 badań z lat 1993-2010, która pokazuje odsetek pęknięć macicy u kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim na poziomie 1,81%.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2004 roku sugerowały, iż wśród kobiet po 2 cięciach cesarskich, tylko mamy mające za sobą choć jeden poród drogami natury powinny być  kandydatkami do próby porodu pochwowego[18]. Powyższe wytyczne zostały zmienione w 2010, kiedy to Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów stwierdziło, iż kobiety po dwóch cięciach cesarskich wykonanych poprzecznie w dole brzucha mogą podejmować próbę porodu pochwowego bez względu na to czy rodziły wcześniej drogami natury czy nie[19].

Wiek matki

Shipp i in. wykazali, iż zaawansowany wiek matki jest związany z podwyższonym ryzykiem pęknięcia macicy. W złożonej analizie metodą regresji logistycznej zaprojektowanej, aby kontrolować badanie pod względem czynników konfundujących, całkowity odsetek pęknięć macicy wśród 3015 kobiet po 1 cięciu cesarskim wnosił 1,1%. Ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po 30 r.ż. (1,4%) różniło się znacząco od ryzyka tej komplikacji u młodszych matek (0.5%)[20].

Ciąża wielopłodowa

Większość wielkoskalowych badań nad zakończeniem ciąży bliźniaczej porodem pochwowym po cięciu cesarskim wskazuje na podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąży pojedynczej. W analizie największej bazy danych hospitalizowanych pacjentek w USA w latach 1993-2002 Ford i in. zbadali przypadki 1850 kobiet w ciąży bliźniaczej, które podjęły próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąż pojedynczych (0,9% vs 0,8%)[21].

Podobnie, Cahill i in. porównali 535 przypadków ciąż bliźniaczych z 24 307 ciąż pojedynczych i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy (1,1% dla porodów bliźniaczych vs. 0,9% dla porodów pojedynczych) wśród kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po co najmniej 1 cięciu cesarskim[22]. Ponadto, autorzy odkryli, że matki noszące bliźnięta rzadziej podejmowały próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim, ale ich szanse na udany poród drogami natury nie były wcale mniejsze [niż kobiet w ciąży pojedynczej], zaś ryzyko komplikacji zdrowotnych nie było większe.

Ogólnie, kobiety w ciążach wielopłodowych chcące podjąć próbę porodu pochwowego po uprzednio przebytym cięciu cesarskim nie były obarczone większym ryzykiem pęknięcia macicy niż matki z grupy kontrolnej będące w ciążach pojedynczych. W zagnieżdżonym badaniu kliniczno-kontrolnym rejestru cięć cesarskich Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU), Varner i in. porównali przypadki kobiet w ciążach wielopłodowych i w ciążach bliźniaczych, będące po 1 cięciu cesarskim. Odsetek pęknięć macicy był podobny w obu grupach i wynosił 0,7% (4 na 556 przypadków wśród rodzących wieloraczki vs. 99 na 13 923 przypadków wśród rodzących jedno dziecko)[23]. W mniejszym badaniu, Aaronson i in. nie odnotowali żadnego przypadku pęknięcia macicy wśród 134 kobiet w ciążach bliźniaczych podejmujących próbę porodu po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim[24]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku dotyczących porodów po cięciu cesarskim rekomenduje, aby kobiety po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, u których nie istnieją inne przeciwwskazania do naturalnego porodu bliźniąt, miały możliwość podejmowania próby porodu pochwowego[25].

Makrosomia płodu

Elkousy i in. odnotowali, iż wśród 9 960 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy było znacząco wyższe, gdy masa płodu przekraczała 4000g (2,8%) niż w przypadku płodów ważących mniej niż 4000g (1,2%). Wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim, które nie rodziły nigdy pochwowo, odsetek pęknięć macicy wynosił 3,6%, jeśli dziecko ważyło 4000g lub więcej[26].

Jastrow i in. wykazali, że waga urodzeniowa jest bezpośrednio powiązana z ryzykiem pęknięcia macicy – wśród kobiet rodzących dzieci ważące mniej niż 3500g odsetek ten wynosił 0,9%, w przypadku dzieci o masie 3500-3999 g pęknięcia macicy stanowiły  1,8%, zaś w grupie kobiet rodzących dzieci ważące 4000g  i więcej odsetek pęknięć macicy wynosił 2,6%[27].

Zelop  i in. odnotowali, iż odsetek pęknięć macicy wśród kobiet rodzących noworodki ważące >4000g  wynosił 1,6% w porównaniu z 1% wśród kobiet rodzących dzieci ważące < 4000g. Różnica ta nie była istotna statystycznie[28]. Flamm i in. zbadali ryzyko związane z próbą porodu pochwowego po cięciu cesarskim w kohorcie 301 kobiet i nie odnotowali żadnej różnicy w ilości pęknięć macicy pomiędzy grupą kobiet rodzących dzieci ważące > 4000g i mam rodzących dzieci ważące < 4000g[29]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku sugeruje, aby szacowana duża masa płodu (makrosomia płodu) nie stanowiła dyskwalifikacji do porodu drogami natury po cięciu cesarskim[30].

Ciąża trwająca ponad 40 tygodni

Wpływ wieku ciążowego na bezpieczeństwo i powodzenie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim stanowi istotną kwestię w poradnictwie kandydatek do VBAC będących „po terminie”. W kanadyjskim badaniu, które oceniało, które oceniało 329 pacjentek w zaawansowanym wieku ciążowym (równym lub powyżej 41 tygodnia), Hammoud i in. odnotowali znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,6%) w porównaniu z 1 % wśród 1911 pacjentek w wieku ciążowym pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży[31]. Po wyeliminowaniu czynników konfundujących, stwierdzono powiązanie zaawansowanego wieku ciążowego ze zmniejszeniem szans na powodzenie porodu drogami natury po cięciu cesarskim i wyższym odsetkiem pęknięć macicy (w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży). Podobnie, brytyjskie badanie przeprowadzone przez Kiran i in. wykazało znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,1% = 10 na 466 przypadków) wśród kobiet rodzących pochwowo po cięciu cesarskim po 40 tygodniu ciąży, w porównaniu z 0,3% (4 na 1154 przypadki) dla kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży[32].

Jednakże, największe przeprowadzone do tej pory badanie oceniające wpływ porodu po 40 tygodniu ciąży na ryzyko pęknięcia macicy nie wykazało takiego powiązania. Wśród 4680 kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w 40 tygodniu ciąży lub później, Coassolo i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1,1% (52 na 4680 przypadków), co nie stanowiło statystycznie istotnej różnicy w porównaniu z 1% pęknięć macicy (68 na 6907 przypadków) wśród kobiet rodzących (VBAC) przed 40 tygodniem ciąży[33]. Kiedy poddano badaniu wyłącznie grupę kobiet w lub po 41 tygodniu ciąży, również nie stwierdzono wzrostu ilości pęknięć macicy czy ogólnie chorobowości.

Różnica w wynikach powyższych badań może wynikać z:

1)małej liczby badanych w badaniach brytyjskich i kanadyjskich

2) i/lub dokładności szacowania wieku ciążowego za pomocą obliczeń na podstawie daty ostatniej miesiączki potwierdzonych poprzez wczesne badanie ultrasonograficzne, co nie było jasno zdefiniowane w badaniu Coassolo i in.

Zelop i in. również nie odnotowali znaczącego wzrostu ryzyka pęknięcia macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po 40 tygodniu (1,3% = 17 na 1271 przypadków) w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 a 39 tygodniem ciąży (0,8% = 12 na 1504 przypadki)[34].

Poza tym, ci ostatni autorzy stwierdzili, iż ryzyko pęknięcia macicy nie wzrasta znacząco po 40 tygodniu ciąży, ale zwiększa je indukcja porodu bez względu na to, w którym tygodniu ciąży jest wykonywana. W przypadku porodu spontanicznego, pęknięcie macicy nastąpiło u 0,5% kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniu ciąży i u 1% kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży. W przypadku porodu indukowanego, odsetek pęknięć macicy wynosił 2,1% wśród kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży i 2,6% wśród kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2010 roku dotyczące VBAC sugerują, iż jakkolwiek szanse na powodzenie porodu drogami natury mogą się zmniejszać w bardziej zaawansowanym wieku ciążowy, to ciąża powyżej 40 tygodnia jako taka nie powinna uniemożliwiać podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim[35].