Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ.1: Kompletne pęknięcie macicy a rozejście się blizny.

Oddaję w Wasze ręce pierwszą część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy – komplikacji będącej jedną z głównych obaw zarówno położników jak i mam pragnących urodzić drogą pochwową po przebytym wcześniej cięciu cesarskim. Na początek trochę ogólnych informacji, kwestie metodologiczne i, co najistotniejsze, klarowne rozróżnienie pomiędzy kompletnym pęknięciem macicy a rozejściem się blizny po wcześniejszym zabiegu.

Pęknięcie macicy w ciąży jest rzadką ale często katastrofalną komplikacją z dużym odsetkiem powikłań zarówno u noworodków jak i u matek. Znane są liczne czynniki zwiększające ryzyko pęknięcia macicy, ale nawet w podgrupach wysokiego ryzyka, prawdopodobieństwo pęknięcia macicy jest niskie. W latach 1976 – 2012, powstało 25 publikacji recenzowanych przez specjalistów z dziedziny położnictwa, które dotyczyły przypadków pęknięcia macicy. Odnotowano 2084 pęknięć macicy wśród 2 951 297 kobiet ciężarnych, co równa się 0.07% przypadków.

Początkowe oznaki i symptomy pęknięcia macicy są niespecyficzne, co utrudnia diagnozę i czasami opóźnia podjęcie zdecydowanych działań terapeutycznych. Od momentu postawienia diagnozy do zakończenia porodu może upłynąć ogólnie od 10 do 37 minut zanim dochodzi do poważnych urazów u dziecka. Do urazów tych dochodzi w związku z wzmożonym krwotokiem, niedotlenieniem płodu, lub obiema tymi komplikacjami na raz.

Symptomy ostrzegawcze pęknięcia macicy są niejednoznaczne, a krótki czas na podjęcie zdecydowanych działań sprawia, że pęknięcie macicy jest jedną z komplikacji, której lekarze obawiają się najbardziej.

Definicja

Pęknięcie macicy podczas ciąży jest zdarzeniem rzadkim, ale skutkującym komplikacjami zagrażającymi życiu matki i dziecka. Może wystąpić zarówno u kobiet z nienaruszoną macicą, jak i u tych, które mają na macicy bliznę po przebytym zabiegu chirurgicznym.

O pęknięciu macicy [w polskim piśmiennictwie „kompletne pęknięcie macicy” (przyp. Tłum.)] mówimy gdy dochodzi do pełnego pęknięcia ściany macicy w całej jej grubości łącznie z rozerwaniem otrzewnej. Z definicji, jest to związane z:

  • Znaczącym krwawieniem z macicy;
  • Zaburzeniami czynności życiowych płodu;
  • Ekspulsją płodu do i/lub łożyska do jamy otrzewnej;
  • Potrzebą natychmiastowego cięcia cesarskiego;
  • Szyciem macicy lub jej usunięciem (histerektomią).

W przeciwieństwie do kompletnego pęknięcia macicy, rozejście się blizny na macicy [„niekompletne uszkodzenie macicy” w polskich opracowaniach (przyp. Tłum.)] polega na pęknięciu i rozdzieleniu się istniejącej tkanki blizny. Jest to komplikacja częstsza, ale rzadko skutkująca większymi urazami u dziecka i matki.

Co ważne, w przypadku kiedy defekt ściany macicy ogranicza się do rozejścia się blizny,  pokrywająca macicę błona otrzewna pozostaje nienaruszona i nie występuje znaczące klinicznie krwawienie z krawędzi blizny. Poza tym, w przypadku rozejścia się blizny na macicy (inaczej niż przy kompletnym pęknięciu macicy), płód, łożysko i pępowina pozostają w jamie macicy. Jeśli istnieje potrzeba cięcia cesarskiego, jest to z innych powodów położniczych, nie zaś z powodu zagrożenia życia/dobrostanu płodu związanego z pęknięciem macicy.

Jakkolwiek blizna na macicy (będąca w większości przypadków skutkiem poprzedniego cięcia cesarskiego) jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka  pęknięcia macicy, większość przypadków pęknięć blizn na macicy to ich rozejście się (= niekompletne uszkodzenie macicy), nie zaś kompletne pęknięcie macicy. Te dwa pojęcia należy jasno rozróżniać, gdyż sposoby postępowania klinicznego i uzyskiwane efekty różnią się znacząco w przypadku każdego z nich.

 

Źródła informacji i wybór opracowań

Recenzowanej przez specjalistów – położników literatury poszukiwano w bazach PubMed, Medline i Cochrane wśród artykułów dostępnych w języku angielskim. Terminami używanymi w poszukiwaniu odpowiednich materiałów były: pęknięcie macicy, ciąża i wcześniejsze cięcie cesarskie, poród pochwowy po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, VBAC, próba porodu (TOL), próba porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim (TOLAC), rozejście się blizny na macicy oraz ciąża i usunięcie mięśniaka. Zastosowano też standardowe śledzenie wzmianek.

Do prezentowanego przeglądu wybrano artykuły opublikowane od 1976 roku do maja 2012, które posiadły wystarczające informacje na temat definicji pęknięcia macicy i rozejścia się blizny na macicy stosowanych przez ich autorów. Wszystkie artykuły były pracami obserwacyjnymi lub przeglądowymi. W sumie analizie poddano 133 opublikowane artykuły.

Częstotliwość i czynniki ryzyka

Meta – analiza zgromadzonych danych z 25 recenzowanych przez specjalistów – położników publikacji medycznych z lat 1976 – 2012 wykazała, że związane z ciążą pęknięcie macicy zdarza się ogólnie 1 na 1 416 przypadków (0,07%). Kiedy publikacje ograniczono do 8 tych dotyczących spontanicznych pęknięć macicy wcześniej nieoperowanej mających miejsce w krajach rozwiniętych, odsetek ten wynosił 0.012% (1 na 8 434 kobiet).

Wrodzone anomalia macicy, wielorództwo, przebyte usuwanie mięśniaków, liczba i rodzaj przebytych cięć cesarskich, makrosomia płodu, indukcja porodu, interwencje położnicze i urazy macicy zwiększają ryzyko pęknięcia macicy, zaś wcześniej przebyty poród drogami natury i przedłużona przerwa między cesarką a kolejnym porodem stanowią względną ochronę. W przeciwieństwie do modeli pozwalających ocenić prawdopodobieństwo udanej próby porodu po cięciu cesarskim, nie są dostępne modele pozwalające precyzyjnie ocenić ryzyko pęknięcia macicy w każdym indywidualnym przypadku.

Oto główne czynniki brane pod uwagę przy ocenie ryzyka pęknięcia macicy:

  • Stan macicy     – nienaruszona (bez blizny)

–  operowana (z blizną).

W przypadku macicy operowanej wyróżnia się:

A)    macicę po przebytym cięciu cesarskim – można wyróżnić poniższe podkategorie:

– bliznę poprzeczną w dole brzucha po 1 cc (szycie jedno lub dwuwarstwowe);

– nisko usytuowaną pionową bliznę po 1 cc;

– bliznę po cięciu klasycznym;

– bliznę po więcej niż 1 cc;

B)     macicę po usunięcie mięśniaka (operacyjnie lub laparoskopowo).

  • Ukształtowanie macicy – normalne lub z wrodzonymi anomaliami.
  • Względy ciążowe:

– wielorództwo;

– wiek matki;

– kwestie łożyska (przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte, przodujące, odklejenie się łożyska);

– ciąże pozamaciczne;

– dystocja (makrosomia płodu, zwężona miednica);

– ciąża trwająca ponad 40 tygodni;

– nadmierne rozciągnięcie macicy (ciąża wielopłodowa, wielowodzie).

  • Historia wcześniejszych ciąż i porodów:

– wcześniejszy poród drogami natury;

– brak wcześniejszego porodu drogami natury;

– odstęp między porodami.

  • Status porodu:

– brak akcji porodowej;

– poród spontaniczny;

– poród wywoływany (oksytocyna, prostaglandyny)

– przyspieszanie porodu oksytocyną;

– czas trwania porodu;

– brak postępu porodu.

  • Interwencje położnicze:

– poród zabiegowy (kleszczowy);

– zabiegi na macicy typu obrót zewnętrzny, ręczne wydobycie łożyska

 Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *