Tag Archive | zrosty

Poród pochwowy po uprzednim cc – wywiad z lekarzem

Poniżej przedstawiam link do wartego uwagi wywiadu nt. VBAC z doświadczonym lekarzem ginekologiem-położnikiem.

– Jaka jest najlepsza metoda indukcji porodu u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie?

– Co to jest ciągłe monitorowanie stanu płodu i dlaczego jest zalecane podczas VBAC?

– Czy należy oceniać grubość blizny po cc i na tej podstawie kwalifikować do VBAC?

– Czy rodzaj szycia ma wpływ na ryzyko związane z VBAC?

– Jak nacina się macicę podczas kolejnego cc?

– Czy powinno się stosować żele przeciwzrostowe podczsa cc?

Na te i inne pytania odpowiada  dr hab. n. med. Wiesław Markwitz prof. UM, z Katedry Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Znalezione obrazy dla zapytania wiesław markwitz

https://barbaraforczek.wixsite.com/fizjoterapia-forczek/single-post/2018/02/14/Por%C3%B3d-pochwowy-po-uprzednim-cc

 

Warto posłuchać także prelekcji tego lekarza opublikowanej na stronie Medycyna Praktyczna:

https://www.mp.pl/ginekologia/wideo/168452,porod-po-cieciu-cesarskim

Ile razy można bezpiecznie rodzić przez cesarskie cięcie?

Autorka: Magdalena Hul, położna i doula


Ile dzieci można urodzić przez cięcie cesarskie? Czy istnieje jakiś bezpieczny limit kolejnych powtórnych cięć, powyżej którego ciąża jest radykalnie odradzana?

Od różnych lekarzy można w tej kwestii usłyszeć różne informacje: „nie więcej niż 2 cc”, „po 3 cc proszę już nie zachodzić w ciążę”etc.

W dostępnych zaleceniach / rekomendacjach gron ekspertów nie została określona maksymalna bezpieczna liczba kolejnych cięć cesarskich. Każdy przypadek powinien być rozpatrywany i oceniany indywidualnie przez lekarza położnika, który udziela odpowiedniej PORADY medycznej w tym zakresie. Każda para ma też prawo indywidualnie i zgodnie ze swoimi potrzebami oraz światopoglądem podjąć DECYZJĘ co do liczby potomstwa (decyzja ta może, ale nie musi być zgodna z treścią porady lekarza). Ważne jednak by ta decyzja poprzedzona była zapoznaniem się z rzetelną wiedzą dotyczącą rodzajów i statystycznej wielkości ryzyka związanego z ciążą po wielu cięciach cesarskich.

Prawdą jest, że żadna ciąża ani żaden poród nie są całkowicie pozbawione ryzyka. Poważne komplikacje, jak np. pęknięcie macicy, masywny krwotok czy konieczność usunięcia macicy zdarzają się czasem także u pierwiastek (kobiet będących w ciąży i rodzących po raz pierwszy). Nie powinniśmy jednak bagatelizować stopnia w jakim z każdym kolejnym przebytym cięciem cesarskim ryzyko tych i innych komplikacji rośnie. To trochę tak jakby porównać takie sytuacje:

1. Gdy przechodzimy przez jezdnię w miejscu wyznaczonym, na przejściu, na zielonym świetle, zachowując samemu ostrożność – czy może się zdarzyć, że potrąci nas samochód, którym akurat kieruje jakiś naćpany / pijany pirat drogowy? No może, ale ryzyko, że tak się stanie jest małe.

2.Gdy przechodzimy przez dość ruchliwą ulicę w miejscu do tego nieprzeznaczonym, ryzyko, że ktoś nas potrąci jest już trochę większe.

3. Gdy decydujemy się przemknąć przez drogę szybkiego ruchu, w dodatku wieczorem, przy kiepskiej pogodzie, ryzyko, że ktoś nas potrąci jest dużo większe, choć oczywiście niejednej osobie może udać się zdrowo i bezpiecznie przebyć tę drogę na drugą stronę.

Każdy z nas ma prawo wybrać każdą z tych opcji, znając wiążące się z nimi ryzyko. Każdy sam ma prawo wybrać i sam ma prawo ponosić odpowiedzialność za swoje decyzje.

Podobnie trochę (choć zdaję sobie sprawę z braku pełnej dokładności tego porównania) jest z ciążą i porodem. Fizjologiczna ciąża u ogólnie zdrowej kobiety wiąże się z niewielkim ryzykiem powikłań. W ciąży po cc ryzyko to jest już ciut podwyższone, choć wciąż małe. Z każdym kolejnym cc,  rośnie bardziej. I choć zdarzają się przypadki kobiet mających 6, 7 , 8 i więcej cc, przebywających te porody bez większych komplikacji, to nie można na podstawie tych jednostkowych przypadków BAGATELIZOWAĆ czy pomijać ryzyka jakie wielokrotne cięcia za sobą niosą. To że jedna czy druga kobieta miała kilka cięć i jest w super formie nie oznacza, że poziom ryzyka dla innych kobiet spada.

Ryzyko jakich powikłań rośnie wraz z liczbą cięć cesarskich?

*Uwzględniono większość najpoważniejszych powikłań oprócz pęknięcia macicy, o którym mowa będzie w innym artykule.

1. ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE (placenta praevia) – czyli sytuacja, w której łożysko zagnieżdżone jest nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w jego bliskim sąsiedztwie (prawidłowo łożysko powinno być usadowione w górnej części trzonu macicy lub jej dnie).

13-placenta_previa_uk

Ryzyko łożyska przodującego w ciąży po:

1 cc = 0,9%

2 cc = 1,7%

3 cc lub więcej = 3%

[Źródło: Marshall NE, Fu R, Guise J-M. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2011]

Z czym wiąże się łożysko przodujące? Z krwawieniami w drugiej połowie ciąży, ryzykiem krwotoku u matki, ryzykiem urodzenia wcześniaka, ryzykiem IUGR i ryzykiem śmierci wewnątrzmacicznej płodu.

2. RYZYKO ŁOŻYSKA PRZYROŚNIĘTEGO / WROŚNIĘTEGO / PRZEROŚNIĘTEGO

W prawidłowej ciąży łożysko (placenta) (organ odpowiadający za odżywienie i dotlenienie płodu oraz eliminację jego produktów przemiany materii) zagnieżdżone jest w błonie śluzowej macicy, a po porodzie dochodzi do jego oddzielenia i wydalenia poza organizm matki.

W sytuacji gdy kosmki trofoblastu (trofoblast to (w uproszczeniu) warstwa komórek jaja płodowego, z której w I trymestrze ciąży rozwija się łożysko) wnikają zbyt głęboko do błony śluzowej macicy mamy do czynienia z łożyskiem przyrośnięty (placenta accreta).

Możliwe jest też wrastanie kosmków łożyska jeszcze głębiej – do mięśnia macicy. Mówimy wówczas o łożysku wrośniętym (placenta increta).

Kiedy łożysko przerasta przez wartstwę mięśnia macicy i kosmki wrastają w sąsiednie narządy (często w pęcherz moczowy), mówimy o łożysku przerośniętym (placenta percreta).

300px-Placenta_accreta

Powyższe patologie implantacji łożyska związane są przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem krwotoków oraz ryzykiem śmierci okołoporodowej matki. 

Według przeglądu badań dokonanego przez Balayla i Bandarenko (2013) placenta accreta związana jest z krwotokami oraz zwiększonym odsetkiem histerektomii (konsekwencje dla matki). Powikłania u noworodka dotyczą: wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej, obniżonej punktacji w skali Apgar w 5 minucie życia. [Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23241664]

Ryzyko wystąpienia powyższych nieprawidłowości rośnie wraz z ilością przebytych cięć cesarskich. Poniżej dane dla łożyska przyrośniętego.

Ryzyko łożyska przyrośniętego (accreta) u ciężarnych:

bez cc w wywiadzie 0,24%

po 1 cc 0,31%

po 2 cc 0,57%

po 3 cc 2,13%

[Źródło: Silver RM at al., Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006]

Ryzyko patologii implantacji łożyska jest szczególnie duże u kobiet wielokrotnych cięciach cesarskich jeśli koreluje z łożyskiem przodującym.

Wśród kobiet z łożyskiem przodującym, które nie przebyły żadnego cięcia cesarskiego, ryzyko łożyska przyrośniętego wynosi 3-4%. Zaś u kobiet z łożyskiem przodującym, które przebyły 3 lub więcej cc, ryzyko łożyska przyrośniętego wynosi 50-67%.

[Źródło: Marshall NE, Fu R, Guise J-M. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2011]

Jeszcze częstsze i poważniejsze powikłania występują w przypadku łożyska wrośniętego i przerośniętego. Poniżej link do opisu przypadku pacjentki z łożyskiem przerośniętym: https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/45639/32433

U opisywanej pacjentki – 38letniej kobiety ciężarnej po 2 cięciach cesarskich, zdiagnozowano jeszcze w ciąży łożysko przerośnięte. Poród odbył się w 38 tygodniu przez elektywne cięcie cesarskie. Niestety nie powiodła się próba postępowania zachowawczego. Doszło do masywnego krwotoku, konieczności usunięcia macicy, uszkodzenia pęcherza moczowego i nagłego zatrzymania krążenia podczas operacji.

Inny przypadek kobiety w ciąży po 2 cc, u której wystąpiło łożysko przerośnięte i doszło do pęknięcia macicy w 18 tygodniu ciąży. Konieczna była histerektomia (usunięcie macicy). Dziecko niestety nie miało szans na przeżycie.

https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/46053/32844

3. RYZYKO CIĄŻY W BLIŹNIE PO CIĘCIU CESARSKIM – trudna sytuacja położnicza skutkująca zwykle koniecznością terminacji ciąży, ponieważ jej kontynuacja zagraża życiu matki.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27824616

https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/45666/32460

W literaturze są opisane przypadki kontynuacji ciąży w bliźnie po cc do 3-go trymestru z pozytywnym wynikiem neonatologicznym (noworodki przeżyły), choć autorzy prac opisujących te przypadki podkreślają wysokie ryzyko krwotoku, histerektomii i śmierci matki w takiej sytuacji.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28954447

4.RYZYKO HISTEREKTOMII (usunięcia macicy)

5. RYZYKO KRWOTOKU (wymagającego transfuzji krwi)

6. RYZYKO OKOŁOOPERACYJNEGO USZKODZENIA PĘCHERZA MOCZOWEGO LUB JELIT

Wzrost ryzyka powyższych komplikacji wraz z liczbą cięć cesarskich obrazuje poniższa rycina.

12bb0898e7fc920ada3fee1d2890f0bc--natural-birth-pregnancy

7. RYZYKO MASYWNYCH ZROSTÓW W JAMIE BRZUSZNEJ

Znalezione obrazy dla zapytania adhesions in abdomen

Z czym wiążą się zrosty w jamie brzusznej?

  • Mogą być przyczyną uciążliwych bólów brzucha, zespołu bólowego miednicy mniejszej, a także bólów kręgosłupa (w szczególności odcinka lędźwiowego).
  • Utrudniają przebieg jakiejkolwiek innej operacji na jamie brzusznej.
  • Mogą prowadzić do niedrożności jelit (co może być stanem ostrym, wymagającym interwencji chirurgicznej).

Jak można zauważyć w powyższych przykładach, większość badań naukowych nad długofalowymi skutkami wielokrotnych cięć cesarskich różnicuje pomiędzy grupami kobiet po 1, 2 oraz 3 i więcej cc. Brakuje natomiast badań obrazujących różnice w częstości występowania poszczególnych powikłań po kolejnych cięciach cesarskich (4, 5, 6, etc.).

Autorzy jednego z nowszych badań w tematyce konsekwencji wielokrotnych cięć cesarskich, obejmującego 2460 pacjentek w jednym z ośrodków w Turcji, wysunęli wniosek, iż 4 i więcej cięć cesarskich stanowią krytyczną granicę powyżej, której ryzyko poważnych komplikacji jest już naprawdę wysokie.

[Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4450602/]

Ginekolog-położnik z ponad 30letnim doświadczeniem w rozmowie o VBAC

Przy współpracy z Dorotą z Moja Planeta TV, udało się nagrać wywiad z jednym ze wspierających porody naturalne po cięciu cesarskim ginekologów-położników dr n. med. Bogdanem Ostrowskim. W rozmowie poruszone zostały m.in. kwestie:

  • korzyści z VBAC oraz korzyści z cięcia cesarskiego wykonywanego po rozpoczęciu akcji porodowej,
  • ryzyka związanego z VBAC oraz ryzyka związanego z powtórnymi cięciami cesarskimi,
  • roli lekarza prowadzącego w przygotowaniu kobiety do VBAC,
  • braku cierpliwości we współczesnym położnictwie.

Warto obejrzeć i podzielić się ze znajomymi!

Zachęcam też do zapoznania się również z innymi wywiadami na kanale Moja Planeta TV oraz do polubienia funpagu Mojej Planety TV na facebooku https://web.facebook.com/mojaplanetatv/?fref=ts . Wspierajmy wartościowe przedsięwzięcia!

Próbować zawsze warto :) (Warszawa)

Podjęcie próby porodu po 2 cięciach cesarskich jest w przypadku wielu kobiet możliwe i bezpieczne. I choć nie każdy taki poród kończy się naturalnie,  mamy które zdecydowały się spróbować,  często nie żałują tego doświadczenia. Jedną z nich jest Grażyna. Oto jej historia:

Dziewczyny, VBACu niestety nie było. Niemniej będzie to opowieść z cyklu „nie żałuję, że spróbowałam”.

Moje nastawienie na poród sn było od początku ciąży bojowe i zdecydowane. Szukałam więc osób wspierających tego typu pomysły. W grupie wsparcia ‚Naturalnie po cesarce’ na Fb znalazłam mnóstwo wsparcia i dobrej energii :) Ale też już na samej końcówce miałam duże szczęście: gdy się zaczęło na dobre trafiłam na dyżur mojej gin dr Kajdy, na porodówce profesjonalnie poród prowadziła położna Magdalena Witkiewicz, wpadła jeszcze z dobrym słowem Łucja Talma, a ciągłe wsparcie zapewniła mi doula Kasia i mój mąż. Ach, jeszcze na izbie przyjęć wyjątkowo przyjazna VBAC i pozytywnie nastawiona lekarka imieniem Monika, nazwiska nie pamiętam. Wszystkie te osoby sprawiły, że właśnie nie mam czego żałować :)

Moje dwa poprzednie porody miały niewiele z naturalności, bliskości – ja miałam w sumie niewiele do powiedzenia. Pierwszy poród był indukowany 7 dni po terminie. Po 20 h skurczy i całej kolekcji szpitalnych dopalaczy zdecydowano o cc. Stanęło na 8 cm, ale i ja już odpływałam i córce zaczęło w końcu spadać tętno ( a i tak zniosła wiele z powodu przodującej pępowiny). Z samej operacji niewiele pamiętam. Wiem tylko, że lekarze żatowali sobie, że sobie buty pobrudzą… No i usłyszałam, że mam córkę… nie byłam w stanie jej zobaczyć… Zobaczyłam ją ok. 2 godzin później, kiedy się obudziłam. Dziwiłam się, że to było moje dziecko, takie obce… Miłości do córki uczyłam się długo. Pół roku po porodzie okazało się, że znowu jestem w ciąży. W tym czasie zdobyłam już pewną wiedzę odnośnie porodów po cc i postanowiłam sobie, że będę rodzić naturalnie. Jednak z uwagi na malutkie dziecko w domu  prowadziłam ciążę w najbliższej mi przychodni, a poród planowałam w najbliższym szpitalu. Mimo, że na każdej kontrolnej wizycie słyszałam nieubłagalne „to co? Następne też pewnie będzie cięcie?” ciągle wierzyłam w moją wizję porodu. Od 36 tc miałam częste i regularne skurcze przepowiadające. Ale minął termin i nic. Na kontrolne ktg poszłam do szpitala dopiero tydzień po terminie. W szpitalu wielkie oczy, że „pani po cc chodzi tyle po terminie”. Odmawiałam hospitalizacji licząc, że coś się w końcu ruszy. Ale się nie ruszyło. Zgłosiłam się do szpitala 10 dni po terminie. Nikt nie wspierał mnie w mojej decyzji o porodzie sn. Wszyscy jak jeden mąż orzekli, że nie ma żadnych widoków na sn ani na indukcję. Zdołowana zgodziłam się na cc następnego dnia. Ta operacja była inna od poprzedniej. Bolała, ale synka zobaczyłam od razu i na chwilkę przytulono go do mojego policzka. Po przewiezieniu na salę dostałam go też od razu na karmienie. Ta miłość była łatwiejsza, choć żal po porodzie pozostał. Mimo tego, gdy dowiedziałam się o 3 ciąży, znowu postanowiłam powalczyć.

Wszystko zaczęło się tradycyjnie od przeterminowania. Wiedziałam, że moje dzieci już tak mają. Tak więc czekałam cierpliwie, kiedy to się zacznie. Kilka razy odmówiłam przyjęcia do szpitala. Jak się już zdecydowałam, nie było miejsca na patologii (+1 dzień dla mnie!). W piątek trafiłam jednak na oddział. I wtedy w sumie coś się ruszyło. Późno wieczorem poczułam TE skurcze. Ale po 3 godzinach ustały. Podobnie minęła sobota w szpitalu. Kilka godzin bolesnych skurczy, ale nieregularnie. W niedzielę dyżur miała dr Kajdy i tak się zgadało, że chciałabym urodzić na jej dyżurze. Badanie wykazało, że nieprzejednana dotąd szyjka zmieniła się na lepsze! Wstąpiła we mnie nadzieja. Tuż po 12 znowu skurcze. Z zalecenia dr miałam mieć częstszy zapis ktg i badanie tętna dziecka co 15 min. Po obiedzie ktg, a tam skurcze co 10-13 min. Myślę sobie, znowu powtórka, przecież który to już dzień takich skurczy. Ale koniec ktg, a położna mówi, że idziemy na porodówkę! Poród zaczął się 14. dnia po terminie :) Godziny mijały, a skurcze stawały się mocniejsze i częstsze (co 2 min, potem co 30 sek). Postępu nie było widać. Z uwagi na to, iż co 1,5 godz. miałam mieć zapis ktg, chciałam, aby było wykonywane przenośnym urządzeniem. No i tutaj pierwszy pech – były dwa i te dwa padły. Tak więc leżenie.. a zapis zaczął się psuć, bo u malucha podwyższone tętno. Leżenia było ponad godzinę… Skurcze zwalające z nóg, ból przeszywający. Przebicie pęcherza z powodu podejrzenia zielonych wód. Pęcherz przebity – wody czyste. Postępu brak… Za namową położnej zzo, aby zmiękczyć szyjkę. Tym razem zadziałało na mnie od razu – godzina ulgi i odpoczynku. Potem znowu mega skurcze i ten wszechogarniający ból. Badanie wewn wykazało jednak niewielki postęp. W międzyczasie słyszę, że powinnam mieć stały zapis ktg… Skurcze mocne, ale nieefektywne. Maluch nie napiera dostatecznie. staram się rozluźnić maksymalnie podczas skurczu, ale już leżę – wtedy skurcze nie są tak częste jak w pozycjach wertykalnych. sił już brak. to już 10 godzin, a postęp ledwo 2 cm… Położna jeszcze obmyśla jakiś eksperyment, ale nie czuje tego, co ja.. w mojej głowie jest już tylko jedno rozwiązanie – cc. Przed porodem brałam obie opcje pod uwagę, także już się tej decyzji nie boję. Podjęłam walkę.. dałam dziecku choć trochę naturalnej drogi. Reszta już niestety nie należała do mnie. W ciągu pół godziny znajduję się na sali operacyjnej. Znajome procedury. Słyszę jeszcze tylko coś o „dziurze w macicy”… Wreszcie jest – 0.15, 8.12 – Wojtuś, 4280 g, 58 cm :) Nie żałuję, że próbowałam – mimo ogromnego bólu, mój synek sam zadecydował o terminie porodu i dostał te kilka godzin prawdziwego porodu.

Po 6 tygodniach na wizycie gin dowiedziałam się, że mój 3 poród nie postępował tak jak powinien prawdopodobnie z powodu wielu zrostów powstałych po poprzedniej cc… I to przez te zrosty nie radziłam sobie z bólem tak dobrze jak ze skurczami. Dopiero po 3 cc trafiłam na fizjoterapię blizny, którą polecam wszystkim dziewczynom po cc.