Tag Archive | korzyści

Zgoda na próbę porodu drogami natury po cięciu cesarskim

Zgodnie z treścią rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z roku 2008, kobieta pragnąca podjąć próbę porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim powinna wyrazić świadomą zgodę na taki poród.

Praktyka w poszczególnych szpitalach w kraju jest różna – część placówek oczekuje od pacjentek podpisania takiej zgody, inne nie.

Zgoda ta jest pisemnym potwierdzeniem faktu, iż kobieta w pełni świadomie i dobrowolnie decyduje się na VBAC. Jest także zabezpieczeniem dla personelu szpitala, potwierdzającym, iż do takiego porodu kobiety nie przymusił.

Położna Katarzyna Osadnik stworzyła opierający się na aktualnych rekomendacjach i badaniach naukowych formularz zgody na podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim. Poza samą formułą zgody na poród drogami natury po cięciu cesarskim, zawiera on załącznik, w którym podane zostały podstawowe informacje dotyczące próby porodu po przebytym cięciu cesarskim (a także po 2 cc), w porównaniu z powtórnym cięciem cesarskim.

Zachęcam do pobierania niniejeszej zgody w celach edukacyjnych oraz w celu przedstawiania jej przy przyjęciu do porodu w szpitalu.

zgoda-na-vbac

PORÓD PO PRZEBYTYM CIĘCIU CESARSKIM (na podstawie wytycznych RCOG 2015)

gru1

AUTORKA: Aleksandra Lewandowska

Lekarz rodzinny, nauczyciel naturalnego planowania rodziny, członek Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią i Grupy Wsparcia Naturalnego Karmienia Piersią i Mlekiem Kobiecym, Dawczyni Krwi i Mleka Kobiecego. Mama wesołego synka i córeczki. Miłośniczka eco-life, slow-life, rodzicielstwa bliskości, wsi, rynków osiedlowych i jarmarków. Pasjonatka rowerów (całorocznie), eksperymentowania z dziećmi, karmienia piersią w różnych kulturach i wnętrzarstwa. Katoliczka.

W nawiązaniu do tematu przewodniego niniejszego portalu internetowego z zaciekawieniem przeczytałam artykuł z najnowszego numeru Medycyny Praktycznej – Ginekologii i Położnictwa o tytule jak wyżej. Zainteresowana byłam nie tylko z racji mojej fascynacji (zresztą na kanwie promowania wszystkiego, co naturalne) i zawodowym głębokim przekonaniem do pierwszeństwa porodów fizjologicznych nad zabiegowymi. Byłam ciekawa treści również ze względów osobistych – wszak sama mam „cesarską” przeszłość, a za kilka dni spodziewałam się porodu kolejnego dziecka (bez planowych wskazań do kolejnego cięcia).

Choć chcę się odnieść jedynie do tego właśnie artykułu, należy podkreślić, że ma on charakter wytycznych ustanowionych przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z października 2015.

Artykuł rozważa wyniki badań naukowych stanowiących za lub przeciw porodom planowym drogą pochwową (vaginal birth after caesarean – VBAC) oraz elektywnym powtórnym cięciom cesarskim (elective repeat caesarean section – ERCS). Jest to niejako odzew na znaczny odsetek porodów zabiegowych (przykładowo w Walii, Irlandii Północnej i Szkocji w latach 2012-2013 wynosił kolejno 27,5, 29,8 i 27,3%). Tymczasem planowy VBAC stanowi bezpieczny klinicznie wybór dla większości kobiet, które przebyły jedno cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy, co ogranicza koszty finansowe oraz powikłania matczyne związane z wielokrotnym wykonywaniem tych operacji. W Australii zorganizowano specjalistyczne przychodnie położnicze ukierunkowane na opiekę nad kobietami, które przebyły cięcie cesarskie. Z założenia placówki te wspierają pacjentki w świadomym podjęciu decyzji o sposobie rozwiązania ciąży. W efekcie zwiększył się odsetek podjętych prób VBAC.

Planowy VBAC można zaproponować większości ciężarnych, które przebyły jedno cięcie cesarskie w sytuacji: ciąży pojedynczej, położenia podłużnego główkowego dziecka, po ukończeniu 37 tygodnia ciąży.

Przeciwskazaniami do VBAC są: uprzednie pęknięcie macicy (zwiększone ryzyko powtórnego pęknięcia >=5%), cesarskie cięcie wykonane metodą klasyczną (zwiększone ryzyko pęknięcia macicy; cięcie w kształcie litery T lub J, niskie poziome nacięcie, znaczne, nieumyślne rozdarcie macicy stanowią wskazanie do zachowania szczególnej ostrożności przy podejmowaniu decyzji), ewentualnie powikłana blizna po uprzednim porodzie zabiegowym, inne bezwzględne przeciwskazania do porodu naturalnego, wcześniejsze operacje w obrębie macicy (ryzyko porównywalne co najmniej jak w przypadku VBAC), łożysko przodujące (ryzyko nieprawidłowego położenia łożyska wzrasta z kolejnymi cięciami cesarskimi).

Kobietom, które przebyły co najmniej 2 cięcia cesarskie można zaproponować poród drogą pochwową po konsultacji starszego położnika. Nie stwierdza się znamiennej różnicy w częstości pęknięcia macicy podczas porodu drogą pochwową po co najmniej 2 poprzedzających cięciach cesarskich.

Wskaźnik powodzenia VBAC po 2 cięciach cesarskich wynosi 71,1% (po jednym 72-75%), częstość pęknięcia macicy 1,36%, ryzyko powikłań jest porównywalne jak w przypadku powtórnego cięcia cesarskiego. U kobiet rodzących drogą pochwową po 2 przebytych cięciach cesarskich w porównaniu z kobietami po jednej takiej operacji większe są: częstość wycięcia macicy (56/10000 vs 10/10000) oraz przetoczeń krwi (1,99% vs 1,21%).

Kobiety planujące co najmniej 3 ciąże, które decydują się na ERCS należy poinformować o zwiększonym ryzyku powikłań operacyjnych (łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, konieczność histerektomii – wycięcia macicy), dlatego powinno się promować VBAC.

Do czynników zwiększających ryzyko pęknięcia macicy zalicza się: krótką przerwę między porodami (<12mcy), ciążę przenoszoną, wiek matki min. 40 lat, otyłość, niższą punktację oceniającą dojrzałość szyjki macicy w skali Bishopa, duże wymiary płodu (makrosomia), zmniejszoną grubość blizny (<2mm) po poprzednim cięciu cesarskim (ocena w USG). Jednakże czynniki te nie stanowią przeciwskazania do VBAC. Planowy VBAC wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy wynoszącym 1/200 przypadków (0,5%) w sytuacji samoistnej czynności skurczowej i 0,54-1,40% gdy doszło do indukcji porodu.

Planowy VBAC i ERCS nie różnił się znacząco pod względem częstości przeprowadzonych histerektomii, występowania powikłań zatorowych, dokonywania przetoczenia krwi, występowania zapalenia błony śluzowej macicy. Próba VBAC zakończona niepowodzeniem w porównaniu z porodem drogą pochwową zakończonym sukcesem zwiększa ryzyko pęknięcia macicy (2,3% vs 0,1%), histerektomii (0,5% vs 0,1%), przetoczenia krwi (3,2% vs 1,2%) i zapalenia błony śluzowej macicy (7,7% vs 1,2%). Histerektomia była konieczna w 14-33% przypadków.

Podczas oczekiwania na samoistną inicjację planowego VBAC w 40 tygodniu ciąży odnotowuje się zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego o dodatkowe 10/10000 przypadków. Nieznana jest przyczyna tego zjawiska. Zgony okołoporodowe (wewnątrzmaciczne lub noworodka) w sytuacji planowego VBAC wynoszą 4/10000 (0,04%), z czego 1/3 jest spowodowana pęknięciem macicy. ERCS koreluje z ryzykiem zgonu okołoporodowego 1/10000 przypadków. Ryzyko zgonu okołoporodowego dziecka w związku z pęknięciem macicy podczas VBAC określono na 4,5% lub 2-16% zależnie od badania.

Ryzyko zgonu matki w przypadku VBAC jest równe 4/100000, w ERCS 13/100000. Po ERCS w porównaniu z planowym VBAC występuje zwiększone ryzyko przejściowego tachypnoe (zwiększona częstość oddechów/min) u noworodków (4-5% vs 2-3%) oraz zespołu zaburzeń oddychania (0,5% vs <0,5%).

Powtarzanie ERCS koreluje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia łożyska przodującego, łożyska przyrośniętego i powikłań operacyjnych (np. histerektomii) podczas następnej ciąży i następnego porodu.

Kobiety po co najmniej jednym porodzie pochwowym są w grupie zwiększonej szansy powodzenia VBAC na poziomie 85-90%. Przebyty poród drogami natury stanowi niezależny czynnik zmniejszający ryzyko pęknięcia macicy.

Indukcja porodu, nieprzebycie w przeszłości porodu drogą pochwową, BMI przekraczające 30, cięcie cesarskie wykonane z powodu zahamowania postępu porodu lub zagrożenia życia dziecka, poprzedni zabieg wykonany ze wskazań nagłych (szczególnie w przypadku indukcji porodu zakończonej niepowodzeniem) są związane ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia VBAC. Stwierdzenie wszystkich czynników ryzyka pozwala oszacować, że VBAC zakończy się powodzeniem w 40% przypadków. Większą szansę powodzenia natomiast dają: wysoki wzrost matki, rasa biała, wiek poniżej 40 lat, BMI mniejszy od 30, ciąża przed 40 tygodniem, urodzeniowa masa ciała <4kg. Szansę tę zwiększają też samoistna inicjacja porodu, potylicowe wstawianie się główki dziecka, wyższa wyjściowa punktacja szyjki macicy w skali Bishopa.

W sytuacji porodu VBAC indukowanego/stymulowanego dochodzi do 2-3 krotnego zwiększania ryzyka pęknięcia macicy i ok. 1,5 krotnego zwiększenia ryzyka cięcia cesarskiego. Poród indukowany mechanicznie (amniotomia-nacięcie błon płodowych, cewnik Foley`a) jest związany z mniejszym ryzykiem rozejścia się blizny niż przy zastosowaniu prostaglandyn.

Planowy VBAC przed terminem porodu ma podobny wskaźnik powodzenia jak planowy VBAC w terminie porodu, ale obarczony jest mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy.

Jak to zwykle w medycynie bywa, decyzje co do postępowania klinicznego zawierają w sobie zarówno szansę, jak i ryzyko. Sztuką jest dokonać rozsądnego, „chłodnego” bilansu. W chwili obecnej jestem już niestety po dwóch cięciach cesarskich, jednak artykuł dał mi cień nadziei…

Korzyści i wady porodu drogami natury po cięciu cesarskim

sie21

„Częstość porodów drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim jest jednym z parametrów charakteryzujących jakość opieki położniczej w danym ośrodku.”

Napotkałam niedawno na kolejny polski artykuł traktujący o porodzie pochwowym po cięciu cesarskim. Napisany jest w dość otwartym i obiektywnym tonie. Powiedziałabym nawet, że można by wpisać go w nurt promujący poród drogami natury po cięciu cesarskim. A na pewno można doczytać się w nim rzetelnych informacji i odczuć postawę szacunku do wyboru przez kobietę sposobu rozwiązania. Myślę, że warto się zapoznać:

Dokument PDF

Argumenty za porodem drogami natury po cc

lut16

Henci Goer i Amy Romano opublikowały niedawno ich długo wyczekiwaną książkę Optimal Care in Childbirth: The Case for a Physiologic Approach. Ich badania, oparte na najlepszych dostępnych dowodach, przedstawiają argumenty za porodem drogami natury po cięciu cesarskim.

Największą wartością ich książki jest to, iż autorki wybrały wysokiej jakości opracowania porównujące ryzyko związane z powtórnym cięciem cesarskim z wyboru (nie uzasadnionym żadną inną medyczną koniecznością niż stan po cięciu) a porodem drogami natury po cc (VBAC).

Kto jest odpowiednim kandydatem do porodu drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim?

Ponad 95% kobiet , które w przeszłości miały cięcie cesarskie, może urodzić drogami natury bez jakichkolwiek problemów z blizną na macicy. Ta grupa obejmuje:

Kobiety po więcej niż jednym cięciu cesarskim;
Kobiety z jednowarstwowym szwem ciągłym na macicy;
Kobiety z blizną poprzeczną w dole brzucha;
Kobiety, których poprzednia ciąża została rozwiązana cięciem przed terminem;
Kobiety, u których jest krótka przerwa między porodem operacyjnym a kolejnym porodem (< 18 miesięcy od poprzedniego porodu cc);
Kobiety zostające matkami w późniejszym wieku;
Kobiety , u których przewiduje się dzieci o cechach makrosomicznych (< 4000 g);
Kobiety, których ciąża jest „po terminie”.

Jaka jest szansa, że kobieta, która chce rodzić po cesarce, osiągnie swój cel?

Przeciętnie porody VBAC kończą się sukcesem w 74% [ realia USA], ale duże znaczenie ma opieka, jaką otrzymuje kobieta podczas porodu. W systemie standardowej opieki szpitalnej odsetek porodów VBAC zakończonych sukcesem u kobiet, które nie rodziły wcześniej drogami natury, wynosi od 61% do 72%. Jeśli zaś kobieta otoczona jest opieką wspierającą fizjologiczny proces porodu, 81% kobiet podejmujących „próbę porodu”, rodzi drogami natury.

Większość kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim może urodzić drogami natury, łącznie z kobietami, które:

miały więcej niż jedną cesarkę;
miały wcześniejszą cesarkę z któregoś z poniższych powodów:

– dystocja (brak postępu porodu)

– makrosomia (dziecko ważące ponad 4000g)

– macierzyństwo w późniejszym wieku

– wysoki indeks BMI

– ciąża przeterminowana.

Jest bardziej prawdopodobne, że kobieta urodzi drogami natury po cc, jeśli:

rodziła już drogami natury (przed albo po cesarce);
poród rozpocznie się spontanicznie; jedną z przyczyn dla których kobiety otyłe, noszące duże dzieci i będące po terminie częściej rodzą przez powtórne cięcie cesarskie jest to, iż u nich częściej wywołuje się poród; [ w tym miejscu warto dodać, iż w Polsce raczej nie praktykuje się sztucznego wywoływania porodu (np. przez podanie oksytocyny) u kobiet po cięciu cesarskim]
otoczona jest opieką wspierającą fizjologiczny przebieg porodu z minimalną ilością interwencji medycznych.

Przy zapewnieniu odpowiedniej opieki, ryzyko pęknięcia blizny na macicy może wynosić zaledwie 0,5% czyli 1 na 200 kobiet podejmujących „próbę porodu”.

Prawdopodobieństwo symptomatycznego rozejścia się blizny podczas porodu jest niezależne od typu opieki zapewnianej kobietom zarówno podczas operacji cesarskiego cięcia jak i podczas porodu po cc. Aby zmniejszyć ryzyko pęknięcia blizny na macicy:

Lekarze wykonujący cięcie cesarskie powinni stosować dwu- a nie jednowarstwowe szycie macicy;
Powinno unikać się syntetycznego wywoływania i wspomagania porodu; [wg mojej wiedzy, ten punkt jest dość restrykcyjnie przestrzegany w Polsce]
Lek Misoprostol nie powinien być stosowany;
Nie powinno podawać się oksytocyny kobietom, których szyjka macicy nie jest dojrzała;
Kobiety, który podaje się preparaty przyspieszające dojrzewanie szyjki macicy przed indukcją porodu, powinny mieć przynajmniej 40 godzin, aby proces ten mógł mieć miejsce;
Poród nie powinien sztucznie wspomagany do czasu, aż główka dziecka wstawi się w miednicę i rozwarcie wynosi przynajmniej 3 cm;
Powinno minąć co najmniej 12 godzin pomiędzy poszczególnymi dawkami prostaglandyny E2 podawanej w celu przyspieszenia dojrzewania szyjki macicy i wywołania porodu;
Kobietom po więcej niż jednym cesarskim cięciu nie powinno się w ogóle podawać prostaglandyny E2;
Należy odczekać co najmniej 40 minut przed zwiększeniem dawki oksytocyny.

Nie ma dowodów, że poniższe praktyki przynoszą jakiekolwiek korzyści, mogą natomiast być szkodliwe.

Wczesne przyjęcie na oddział porodowy;
Rutynowe dożylne podawanie płynów;
Stosowanie wewnątrzmacicznego cewnika mierzącego ciśnienie wewnątrz macicy;
Zakaz jedzenia i picia na oddziale porodowym;
Ustalanie limitu czasu, w którym kobieta powinna osiągnąć pełne rozwarcie i urodzić dziecko;
Manualne badanie w macicy w celu upewnienia się czy blizna po cesarce nie rozeszła się.

Jednakże, elektroniczne monitorowanie płodu za pomocą KTG jest wiarygodnym indykatorem pęknięcia blizny pooperacyjnej na macicy. W ponad 90% przypadków pęknięcie blizny jest wykrywane na podstawie wykraczającego poza normę zapisu KTG (bradykardia).

Jakie są korzyści z naturalnego porodu po cc?

Uniknięcie zagrożeń związanych z kolejnymi porodami operacyjnymi.

Kolejne cięcia cesarskie zwiększają prawdopodobieństwo:

wystąpienia łożyska przodującego, łożyska wrośniętego i kombinacji obu tych komplikacji;
obfitego krwawienia;
histerektomii (usunięcia macicy);
leczenia matki na oddziale intensywnej terapii;
problemów matki z oddychaniem;
tromboembolizmu (zakrzepicy);
niedrożności jelit;
urazów chirurgicznych;
zrostów.

Z kolei, urodzenie dziecka drogami natury po cięciu cesarskim zmniejsza ryzyko pęknięcia macicy podczas kolejnych takich porodów.

Zagrożenia dla dziecka, jakie niosą ze sobą kolejne cięcia cesarskie:

poród przedwczesny i inne komplikacje;
trudności z oddychaniem;
konieczność leczenia na oddziale intensywnej terapii noworodka.

Ryzyko związane z ponownym cięciem cesarskim a ryzyko związane z naturalnym porodem po cc:

Ponowne cięcie cesarskie nieznaczenie zwiększa( o 0,021%) ryzyko śmierci matki.

Ryzyko śmierci dziecka w okresie okołoporodowym (t.j. podczas lub do kilku dni po porodzie) jest o 0,04% większe w przypadku VBAC niż w przypadku planowanej powtórnej cesarki. Jednakże, badania dotyczące śmierci dziecka w okresie noworodkowym (t.j. w ciągu pierwszych czterech tygodni po porodzie) są niespójne. Jedno badanie wykazało 11 zgonów noworodków na 10 000 porodów drogami natury po cc, w porównaniu do 5 zgonów noworodków na 10 000 poród przez planowane powtórne cięcie cesarskie. Jednakże, dwa inne badania wykazały identyczne lub prawie identyczne wskaźniki śmiertelności noworodków (0,07 – 0,08 %) zarówno przypadku planowanego powtórnego cięcia cesarskiego jak i w przypadku porodu drogami natury po cc.

Goer i Romano są optymistami w kwestii naturalnego porodu po cięciu cesarskim. Twierdzą, iż kobiety mają ogromne szanse na VBAC, jeśli otoczy się je odpowiednią opieką.

„… kobieta rodząca w środowisku o niskim poziomie stresu, otoczona przez opiekunów [lekarzy/ położne(przyp. tłum.)], którzy nie są spięci i ufają jej zdolności do urodzenia dziecka, którzy podejmują decyzje wspólnie z nią[a nie za nią (przyp.tłum.)] i którzy pomagają jej poradzić sobie z jej lękami i niepokojami, ma większe szanse na dobrze postępujący poród zakończony wydaniem na świat dziecka drogami natury niż kobieta, która czuje konieczność przybierania postawy obronnej i która jest niepewna i przestraszona.”

Autorki cytowanej książki uważają również, że poród po cięciu cesarskim nie powinien być zarezerwowany wyłącznie dla „optymalnych przypadków” [tylko jedno wcześniejsze cięcie, odpowiednia przerwa miedzy porodami, dziecko o wadze nie większej niż 4000g, itd.].

„… połowa kobiet, u których występują czynniki niesprzyjające porodowi po cesarce, i tak rodzi drogami natury. Uważamy, że próby przewidzenia porodów drogami natury po cięciu cesarskim skazane są na niepowodzenie, ponieważ zakładają, że problem leży po stronie kobiet, a nie po stronie ich opiekunów [lekarzy/położnych]. Jednak bez względu na warunki (ze strony kobiety i płodu), większość kobiet urodzi drogą pochwową, jeśli ich opiekunowie będą wierzyć w ich możliwości i odpowiednio je traktować. Uważamy, że powinno się zaprzestać ograniczania porodów po cięciu cesarskim do wyłącznie optymalnych przypadków, na rzecz przekazywania kobietom precyzyjnych informacji na temat prawdopodobieństwa porodu drogami natury w każdym indywidualnym przypadku. Kobiety, które chcą urodzić drogami natury po cięciu, powinny być do tego zachęcane, z rzadkimi wyjątkami, do których zaliczają się kobiety, które doświadczyły problemów z blizną na macicy podczas poprzedniego porodu.”

Informacje zawarte w powyższym artykule są kompilacją treści pochodzących ze strony http://www.vbac.com/2012/12/the-latest-best-evidence-on-the-safety-of-vbac/ oraz rozdziału 6 książki Optimal Care in Childbirth: The Case for a Physiologic Approach.

Poród naturalny po cięciu cesarskim – czy jest możliwy?

lut3

Na początek zapraszam do przeczytania artykułu Poród naturalny po cięciu cesarskim – czy jest możliwy?, który pokrótce pozwala zapoznać się z korzyściami płynącymi z naturalnego porodu po cc, czynnikami ryzyka związanymi z takim porodem, a także sposobami na zwiększenie szans powodzenia VBAC.