Archives

Asertywność i partnerstwo podczas ciąży i na sali porodowej

 

ANALIZA KRAN (1)

Jak być asertywnym i rozmawiać z lekarzami i położnymi z pozycji partnera? jak podejmować własne decyzje, kiedy nie jest się specjalistą? Poniższe proste narzędzie – analiza KRAN – z pewnością będzie pomocne!

Zobaczmy jak to działa.

Wyobraź sobie, że w 38 tygodniu ciąży stoisz przed decyzją czy wyrazić zgodę cięcie cesarskie z powodu miednicowego położenia płodu. Jak rozmawiać z lekarzem?

K – Jakie KORZYŚCI przyniesie mi i mojemu dziecku planowe cięcie cesarskie w 38 tygodniu? Na ile te korzyści są pewne/ prawdopodobne?
R – Jakie krótko i długofalowe RYZYKO dla mnie i dla dziecka wiąże się z decyzją o cięciu cesarskim?
A – Jakie ALTERNATYWNE metody postępowania można byłoby zastosować? I z jakimi korzyścia i ryzykiem się one wiążą?
N – Co może się stać jeśli nie zrobimy na razie NIC? I na ile jest to prawdopodobne?

Czego oczekiwać w odpowiedzi?

Kokretnych, jasnych i zrozumiałych informacji, najlepiej opartych na dowodach naukowych.

Jeśli ktoś odpowiada wymijająco, niezrozumiale lub Cię zbywa, powinna się zapalić w Twojej głowie czerwona lapka ostrzegawacza „Nie można mu do końca ufać!”

Na co jeszcze zwrócić uwagę?

Każda interwencja medyczna wiąże się z jakimś ryzykiem. Odpowiedź ” nie ma żadnego ryzyka” jest fałszywa!

W większości sytuacji istnieją alternatywne sposoby postępowania.

Poród pochwowy po uprzednim cc – wywiad z lekarzem

Poniżej przedstawiam link do wartego uwagi wywiadu nt. VBAC z doświadczonym lekarzem ginekologiem-położnikiem.

– Jaka jest najlepsza metoda indukcji porodu u kobiet, które przebyły cięcie cesarskie?

– Co to jest ciągłe monitorowanie stanu płodu i dlaczego jest zalecane podczas VBAC?

– Czy należy oceniać grubość blizny po cc i na tej podstawie kwalifikować do VBAC?

– Czy rodzaj szycia ma wpływ na ryzyko związane z VBAC?

– Jak nacina się macicę podczas kolejnego cc?

– Czy powinno się stosować żele przeciwzrostowe podczsa cc?

Na te i inne pytania odpowiada  dr hab. n. med. Wiesław Markwitz prof. UM, z Katedry Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Znalezione obrazy dla zapytania wiesław markwitz

https://barbaraforczek.wixsite.com/fizjoterapia-forczek/single-post/2018/02/14/Por%C3%B3d-pochwowy-po-uprzednim-cc

 

Warto posłuchać także prelekcji tego lekarza opublikowanej na stronie Medycyna Praktyczna:

https://www.mp.pl/ginekologia/wideo/168452,porod-po-cieciu-cesarskim

Ile razy można bezpiecznie rodzić przez cesarskie cięcie?

Autorka: Magdalena Hul, położna i doula


Ile dzieci można urodzić przez cięcie cesarskie? Czy istnieje jakiś bezpieczny limit kolejnych powtórnych cięć, powyżej którego ciąża jest radykalnie odradzana?

Od różnych lekarzy można w tej kwestii usłyszeć różne informacje: „nie więcej niż 2 cc”, „po 3 cc proszę już nie zachodzić w ciążę”etc.

W dostępnych zaleceniach / rekomendacjach gron ekspertów nie została określona maksymalna bezpieczna liczba kolejnych cięć cesarskich. Każdy przypadek powinien być rozpatrywany i oceniany indywidualnie przez lekarza położnika, który udziela odpowiedniej PORADY medycznej w tym zakresie. Każda para ma też prawo indywidualnie i zgodnie ze swoimi potrzebami oraz światopoglądem podjąć DECYZJĘ co do liczby potomstwa (decyzja ta może, ale nie musi być zgodna z treścią porady lekarza). Ważne jednak by ta decyzja poprzedzona była zapoznaniem się z rzetelną wiedzą dotyczącą rodzajów i statystycznej wielkości ryzyka związanego z ciążą po wielu cięciach cesarskich.

Prawdą jest, że żadna ciąża ani żaden poród nie są całkowicie pozbawione ryzyka. Poważne komplikacje, jak np. pęknięcie macicy, masywny krwotok czy konieczność usunięcia macicy zdarzają się czasem także u pierwiastek (kobiet będących w ciąży i rodzących po raz pierwszy). Nie powinniśmy jednak bagatelizować stopnia w jakim z każdym kolejnym przebytym cięciem cesarskim ryzyko tych i innych komplikacji rośnie. To trochę tak jakby porównać takie sytuacje:

1. Gdy przechodzimy przez jezdnię w miejscu wyznaczonym, na przejściu, na zielonym świetle, zachowując samemu ostrożność – czy może się zdarzyć, że potrąci nas samochód, którym akurat kieruje jakiś naćpany / pijany pirat drogowy? No może, ale ryzyko, że tak się stanie jest małe.

2.Gdy przechodzimy przez dość ruchliwą ulicę w miejscu do tego nieprzeznaczonym, ryzyko, że ktoś nas potrąci jest już trochę większe.

3. Gdy decydujemy się przemknąć przez drogę szybkiego ruchu, w dodatku wieczorem, przy kiepskiej pogodzie, ryzyko, że ktoś nas potrąci jest dużo większe, choć oczywiście niejednej osobie może udać się zdrowo i bezpiecznie przebyć tę drogę na drugą stronę.

Każdy z nas ma prawo wybrać każdą z tych opcji, znając wiążące się z nimi ryzyko. Każdy sam ma prawo wybrać i sam ma prawo ponosić odpowiedzialność za swoje decyzje.

Podobnie trochę (choć zdaję sobie sprawę z braku pełnej dokładności tego porównania) jest z ciążą i porodem. Fizjologiczna ciąża u ogólnie zdrowej kobiety wiąże się z niewielkim ryzykiem powikłań. W ciąży po cc ryzyko to jest już ciut podwyższone, choć wciąż małe. Z każdym kolejnym cc,  rośnie bardziej. I choć zdarzają się przypadki kobiet mających 6, 7 , 8 i więcej cc, przebywających te porody bez większych komplikacji, to nie można na podstawie tych jednostkowych przypadków BAGATELIZOWAĆ czy pomijać ryzyka jakie wielokrotne cięcia za sobą niosą. To że jedna czy druga kobieta miała kilka cięć i jest w super formie nie oznacza, że poziom ryzyka dla innych kobiet spada.

Ryzyko jakich powikłań rośnie wraz z liczbą cięć cesarskich?

*Uwzględniono większość najpoważniejszych powikłań oprócz pęknięcia macicy, o którym mowa będzie w innym artykule.

1. ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE (placenta praevia) – czyli sytuacja, w której łożysko zagnieżdżone jest nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w jego bliskim sąsiedztwie (prawidłowo łożysko powinno być usadowione w górnej części trzonu macicy lub jej dnie).

13-placenta_previa_uk

Ryzyko łożyska przodującego w ciąży po:

1 cc = 0,9%

2 cc = 1,7%

3 cc lub więcej = 3%

[Źródło: Marshall NE, Fu R, Guise J-M. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2011]

Z czym wiąże się łożysko przodujące? Z krwawieniami w drugiej połowie ciąży, ryzykiem krwotoku u matki, ryzykiem urodzenia wcześniaka, ryzykiem IUGR i ryzykiem śmierci wewnątrzmacicznej płodu.

2. RYZYKO ŁOŻYSKA PRZYROŚNIĘTEGO / WROŚNIĘTEGO / PRZEROŚNIĘTEGO

W prawidłowej ciąży łożysko (placenta) (organ odpowiadający za odżywienie i dotlenienie płodu oraz eliminację jego produktów przemiany materii) zagnieżdżone jest w błonie śluzowej macicy, a po porodzie dochodzi do jego oddzielenia i wydalenia poza organizm matki.

W sytuacji gdy kosmki trofoblastu (trofoblast to (w uproszczeniu) warstwa komórek jaja płodowego, z której w I trymestrze ciąży rozwija się łożysko) wnikają zbyt głęboko do błony śluzowej macicy mamy do czynienia z łożyskiem przyrośnięty (placenta accreta).

Możliwe jest też wrastanie kosmków łożyska jeszcze głębiej – do mięśnia macicy. Mówimy wówczas o łożysku wrośniętym (placenta increta).

Kiedy łożysko przerasta przez wartstwę mięśnia macicy i kosmki wrastają w sąsiednie narządy (często w pęcherz moczowy), mówimy o łożysku przerośniętym (placenta percreta).

300px-Placenta_accreta

Powyższe patologie implantacji łożyska związane są przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem krwotoków oraz ryzykiem śmierci okołoporodowej matki. 

Według przeglądu badań dokonanego przez Balayla i Bandarenko (2013) placenta accreta związana jest z krwotokami oraz zwiększonym odsetkiem histerektomii (konsekwencje dla matki). Powikłania u noworodka dotyczą: wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej, obniżonej punktacji w skali Apgar w 5 minucie życia. [Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23241664]

Ryzyko wystąpienia powyższych nieprawidłowości rośnie wraz z ilością przebytych cięć cesarskich. Poniżej dane dla łożyska przyrośniętego.

Ryzyko łożyska przyrośniętego (accreta) u ciężarnych:

bez cc w wywiadzie 0,24%

po 1 cc 0,31%

po 2 cc 0,57%

po 3 cc 2,13%

[Źródło: Silver RM at al., Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006]

Ryzyko patologii implantacji łożyska jest szczególnie duże u kobiet wielokrotnych cięciach cesarskich jeśli koreluje z łożyskiem przodującym.

Wśród kobiet z łożyskiem przodującym, które nie przebyły żadnego cięcia cesarskiego, ryzyko łożyska przyrośniętego wynosi 3-4%. Zaś u kobiet z łożyskiem przodującym, które przebyły 3 lub więcej cc, ryzyko łożyska przyrośniętego wynosi 50-67%.

[Źródło: Marshall NE, Fu R, Guise J-M. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2011]

Jeszcze częstsze i poważniejsze powikłania występują w przypadku łożyska wrośniętego i przerośniętego. Poniżej link do opisu przypadku pacjentki z łożyskiem przerośniętym: https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/45639/32433

U opisywanej pacjentki – 38letniej kobiety ciężarnej po 2 cięciach cesarskich, zdiagnozowano jeszcze w ciąży łożysko przerośnięte. Poród odbył się w 38 tygodniu przez elektywne cięcie cesarskie. Niestety nie powiodła się próba postępowania zachowawczego. Doszło do masywnego krwotoku, konieczności usunięcia macicy, uszkodzenia pęcherza moczowego i nagłego zatrzymania krążenia podczas operacji.

Inny przypadek kobiety w ciąży po 2 cc, u której wystąpiło łożysko przerośnięte i doszło do pęknięcia macicy w 18 tygodniu ciąży. Konieczna była histerektomia (usunięcie macicy). Dziecko niestety nie miało szans na przeżycie.

https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/46053/32844

3. RYZYKO CIĄŻY W BLIŹNIE PO CIĘCIU CESARSKIM – trudna sytuacja położnicza skutkująca zwykle koniecznością terminacji ciąży, ponieważ jej kontynuacja zagraża życiu matki.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27824616

https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/45666/32460

W literaturze są opisane przypadki kontynuacji ciąży w bliźnie po cc do 3-go trymestru z pozytywnym wynikiem neonatologicznym (noworodki przeżyły), choć autorzy prac opisujących te przypadki podkreślają wysokie ryzyko krwotoku, histerektomii i śmierci matki w takiej sytuacji.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28954447

4.RYZYKO HISTEREKTOMII (usunięcia macicy)

5. RYZYKO KRWOTOKU (wymagającego transfuzji krwi)

6. RYZYKO OKOŁOOPERACYJNEGO USZKODZENIA PĘCHERZA MOCZOWEGO LUB JELIT

Wzrost ryzyka powyższych komplikacji wraz z liczbą cięć cesarskich obrazuje poniższa rycina.

12bb0898e7fc920ada3fee1d2890f0bc--natural-birth-pregnancy

7. RYZYKO MASYWNYCH ZROSTÓW W JAMIE BRZUSZNEJ

Znalezione obrazy dla zapytania adhesions in abdomen

Z czym wiążą się zrosty w jamie brzusznej?

  • Mogą być przyczyną uciążliwych bólów brzucha, zespołu bólowego miednicy mniejszej, a także bólów kręgosłupa (w szczególności odcinka lędźwiowego).
  • Utrudniają przebieg jakiejkolwiek innej operacji na jamie brzusznej.
  • Mogą prowadzić do niedrożności jelit (co może być stanem ostrym, wymagającym interwencji chirurgicznej).

Jak można zauważyć w powyższych przykładach, większość badań naukowych nad długofalowymi skutkami wielokrotnych cięć cesarskich różnicuje pomiędzy grupami kobiet po 1, 2 oraz 3 i więcej cc. Brakuje natomiast badań obrazujących różnice w częstości występowania poszczególnych powikłań po kolejnych cięciach cesarskich (4, 5, 6, etc.).

Autorzy jednego z nowszych badań w tematyce konsekwencji wielokrotnych cięć cesarskich, obejmującego 2460 pacjentek w jednym z ośrodków w Turcji, wysunęli wniosek, iż 4 i więcej cięć cesarskich stanowią krytyczną granicę powyżej, której ryzyko poważnych komplikacji jest już naprawdę wysokie.

[Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4450602/]

Jak przygotować się do porodu naturalnego po cesarskim cięciu

Dziś słowo o przygotowaniu do ciąży i porodu po cięciu cesarskim od fizjoterapeutki uroginekologiczno-położniczej, Małgorzaty Latoń-Izdebskiej z krakowskiej Fizjo-strefy.

Znalezione obrazy dla zapytania cesarean scar massage

Przebyta cesarka NIE jest wskazaniem do kolejnego cięcia, co niestety w wielu szpitalach jest praktykowane. Aby kobieta miała możliwość porodu naturalnego, warto się do niego przygotować.

Blizna po cięciu jest przede wszystkich ograniczeniem mobilności, ruchomości tkanek. Cięcie zostało wykonane na kilku warstwach m.in. skóra, tkanka podskórna aż do mięśnia macicy. Wszystkie te warstwy wymagają odpowiedniej mobilizacji, aby tkanki ponownie zaczęły się ruszać, pracować.

Ruch to krążenie, krążenie to odżywienie. W brzuchu czy miednicy nie ma wolnych przestrzeni, narządy sąsiadujące ze sobą wpływają na siebie nawzajem, w związku z czym, jeśli dojdzie do ograniczenia ruchomości macicy, wpłynie to na pęcherz moczowy, odbytnicę, jajowody, jajniki, jelita itd… Brak ruchu prowadzi do powstawania zrostów wewnętrznych, zrosty mogą ograniczać krążenie i powstawanie np. żylaków czy hemoroidów a także bóle w obrębie miednicy, brzucha. Mogą także wpłynąć na niepłodność – zbyt duże napięcia, ograniczenia ruchu uniemożliwią zapłodnienie.

Dlatego blizna (każda) wymaga mobilizacji. Takiej pracy nauczy Cię fizjoterapeuta. Zmobilizuję bliznę i pokaże Ci jak z nią pracować w domu, co robić, aby poprawić krążenie i zwiększyć mobilność/ruch w Twoim brzuchu i miednicy.

Oprócz blizny ważna jest świadomość ciała, a w szczególności mięśni głębokich, które są odpowiedzialne za stabilizację Twojego kręgosłupa, za utrzymanie Twoich narządów w prawidłowym położeniu. Praca mięśni głębokich zależna jest od prawidłowej pracy przepony oddechowej, a praca przepony zależy od Twojej postawy. Przepona podczas wdechu obniża się do jamy brzusznej, robiąc przestrzeń dla płuc a tym samym rozluźnia mięśnie brzucha i mięśnie dna miednicy, spycha narządy jamy brzusznej w dół. Podczas wydechu przepona wraca pod łuki żebrowe, pomagając płucom pozbyć się powietrza i zasysa narządy i dno miednicy w górę, a w tym pomaga jej mięsień poprzeczny brzucha. To bardzo ważna praca, która daje ruch narządom, dzięki czemu wewnątrz naszego ciała pracuje „masażysta”, który pobudza krążenie, odżywienie, zapobiega zrostom. Po przebytej ciąży przepona często jest zablokowana i wymaga mobilizacji, aby uruchomić cały wyżej opisany proces. Po cięciu cesarskim praca przepony to pierwszy ruch, który pozwoli tkance na gojenie i regenerację. Po CC wart udać się do fizjoterapeuty pracującego z kobietami w połogu, aby nauczył Cię pracy przepony, zmobilizował ją, jeśli tego wymaga.

Mięśnie dna miednicy także należy odpowiednio przygotować, jeśli chcesz urodzić naturalnie. Mięśnie muszą być elastyczne, muszą się umieć rozluźnić. Odpowiednie ćwiczenia, praca z mięśniami są w stanie wpłynąć na ich tonus i przygotować je do porodu.

Podsumowując, jeśli myślisz o kolejnej ciąży, zanim podejmiecie kroki w tym kierunku, udaj się do fizjoterapeuty i zacznij pracować nad rozluźnieniem mięśni w obrębie miednicy i klatki piersiowej, gdyż ich napięcia wpłyną na nieprawidłową postawę a to zaburzy pracę przepony i ruch w Twoim ciele. Zmobilizuj bliznę – przygotuj ją i uelastycznij, aby rosnąca macica mogła się równomiernie rozciągać. W ciąży pracuj nad oddechem, bądź aktywna, rozluźniaj swoje ciało. Techniki osteopatyczne na macicy czy kości krzyżowej dadzą swobodę Twoim narządom, a więc i Twojemu dziecku.

Małgorzata Latoń-Izdebska

fizjoterapeuta uroginekologiczno-położniczy

 www.fizjo-strefa.pl

Zgoda na próbę porodu drogami natury po cięciu cesarskim

Zgodnie z treścią rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z roku 2008, kobieta pragnąca podjąć próbę porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim powinna wyrazić świadomą zgodę na taki poród.

Praktyka w poszczególnych szpitalach w kraju jest różna – część placówek oczekuje od pacjentek podpisania takiej zgody, inne nie.

Zgoda ta jest pisemnym potwierdzeniem faktu, iż kobieta w pełni świadomie i dobrowolnie decyduje się na VBAC. Jest także zabezpieczeniem dla personelu szpitala, potwierdzającym, iż do takiego porodu kobiety nie przymusił.

Położna Katarzyna Osadnik stworzyła opierający się na aktualnych rekomendacjach i badaniach naukowych formularz zgody na podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim. Poza samą formułą zgody na poród drogami natury po cięciu cesarskim, zawiera on załącznik, w którym podane zostały podstawowe informacje dotyczące próby porodu po przebytym cięciu cesarskim (a także po 2 cc), w porównaniu z powtórnym cięciem cesarskim.

Zachęcam do pobierania niniejeszej zgody w celach edukacyjnych oraz w celu przedstawiania jej przy przyjęciu do porodu w szpitalu.

zgoda-na-vbac

PORÓD PO PRZEBYTYM CIĘCIU CESARSKIM (na podstawie wytycznych RCOG 2015)

AUTORKA: Aleksandra Lewandowskapart_1-2-2
Lekarz rodzinny, nauczyciel naturalnego planowania rodziny, członek Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią i Grupy Wsparcia Naturalnego Karmienia Piersią i Mlekiem Kobiecym, Dawczyni Krwi i Mleka Kobiecego. Mama wesołego synka i córeczki. Miłośniczka eco-life, slow-life, rodzicielstwa bliskości, wsi, rynków osiedlowych i jarmarków. Pasjonatka rowerów (całorocznie), eksperymentowania z dziećmi, karmienia piersią w różnych kulturach i wnętrzarstwa. Katoliczka.

W nawiązaniu do tematu przewodniego niniejszego portalu internetowego z zaciekawieniem przeczytałam artykuł z najnowszego numeru Medycyny Praktycznej – Ginekologii i Położnictwa o tytule jak wyżej. Zainteresowana byłam nie tylko z racji mojej fascynacji (zresztą na kanwie promowania wszystkiego, co naturalne) i zawodowym głębokim przekonaniem do pierwszeństwa porodów fizjologicznych nad zabiegowymi. Byłam ciekawa treści również ze względów osobistych – wszak sama mam „cesarską” przeszłość, a za kilka dni spodziewałam się porodu kolejnego dziecka (bez planowych wskazań do kolejnego cięcia).

Choć chcę się odnieść jedynie do tego właśnie artykułu, należy podkreślić, że ma on charakter wytycznych ustanowionych przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z października 2015.

Artykuł rozważa wyniki badań naukowych stanowiących za lub przeciw porodom planowym drogą pochwową (vaginal birth after caesarean – VBAC) oraz elektywnym powtórnym cięciom cesarskim (elective repeat caesarean section – ERCS). Jest to niejako odzew na znaczny odsetek porodów zabiegowych (przykładowo w Walii, Irlandii Północnej i Szkocji w latach 2012-2013 wynosił kolejno 27,5, 29,8 i 27,3%). Tymczasem planowy VBAC stanowi bezpieczny klinicznie wybór dla większości kobiet, które przebyły jedno cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy, co ogranicza koszty finansowe oraz powikłania matczyne związane z wielokrotnym wykonywaniem tych operacji. W Australii zorganizowano specjalistyczne przychodnie położnicze ukierunkowane na opiekę nad kobietami, które przebyły cięcie cesarskie. Z założenia placówki te wspierają pacjentki w świadomym podjęciu decyzji o sposobie rozwiązania ciąży. W efekcie zwiększył się odsetek podjętych prób VBAC.

Planowy VBAC można zaproponować większości ciężarnych, które przebyły jedno cięcie cesarskie w sytuacji: ciąży pojedynczej, położenia podłużnego główkowego dziecka, po ukończeniu 37 tygodnia ciąży.

Przeciwskazaniami do VBAC: uprzednie pęknięcie macicy (zwiększone ryzyko powtórnego pęknięcia >=5%), cesarskie cięcie wykonane metodą klasyczną (zwiększone ryzyko pęknięcia macicy; cięcie w kształcie litery T lub J, niskie poziome nacięcie, znaczne, nieumyślne rozdarcie macicy stanowią wskazanie do zachowania szczególnej ostrożności przy podejmowaniu decyzji), ewentualnie powikłana blizna po uprzednim porodzie zabiegowym, inne bezwzględne przeciwskazania do porodu naturalnego, wcześniejsze operacje w obrębie macicy (ryzyko porównywalne co najmniej jak w przypadku VBAC), łożysko przodujące (ryzyko nieprawidłowego położenia łożyska wzrasta z kolejnymi cięciami cesarskimi).

Kobietom, które przebyły co najmniej 2 cięcia cesarskie można zaproponować poród drogą pochwową po konsultacji starszego położnika. Nie stwierdza się znamiennej różnicy w częstości pęknięcia macicy podczas porodu drogą pochwową po co najmniej 2 poprzedzających cięciach cesarskich.

Wskaźnik powodzenia VBAC po 2 cięciach cesarskich wynosi 71,1% (po jednym 72-75%), częstość pęknięcia macicy 1,36%, ryzyko powikłań jest porównywalne jak w przypadku powtórnego cięcia cesarskiego. U kobiet rodzących drogą pochwową po 2 przebytych cięciach cesarskich w porównaniu z kobietami po jednej takiej operacji większe są: częstość wycięcia macicy (56/10000 vs 10/10000) oraz przetoczeń krwi (1,99% vs 1,21%).

Kobiety planujące co najmniej 3 ciąże, które decydują się na ERCS należy poinformować o zwiększonym ryzyku powikłań operacyjnych (łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, konieczność histerektomii – wycięcia macicy), dlatego powinno się promować VBAC.

Do czynników zwiększających ryzyko pęknięcia macicy zalicza się: krótką przerwę między porodami (<12mcy), ciążę przenoszoną, wiek matki min. 40 lat, otyłość, niższą punktację oceniającą dojrzałość szyjki macicy w skali Bishopa, duże wymiary płodu (makrosomia), zmniejszoną grubość blizny (<2mm) po poprzednim cięciu cesarskim (ocena w USG). Jednakże czynniki te nie stanowią przeciwskazania do VBAC. Planowy VBAC wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy wynoszącym 1/200 przypadków (0,5%) w sytuacji samoistnej czynności skurczowej i 0,54-1,40% gdy doszło do indukcji porodu.

Planowy VBAC i ERCS nie różnił się znacząco pod względem częstości przeprowadzonych histerektomii, występowania powikłań zatorowych, dokonywania przetoczenia krwi, występowania zapalenia błony śluzowej macicy. Próba VBAC zakończona niepowodzeniem w porównaniu z porodem drogą pochwową zakończonym sukcesem zwiększa ryzyko pęknięcia macicy (2,3% vs 0,1%), histerektomii (0,5% vs 0,1%), przetoczenia krwi (3,2% vs 1,2%) i zapalenia błony śluzowej macicy (7,7% vs 1,2%). Histerektomia była konieczna w 14-33% przypadków.

Podczas oczekiwania na samoistną inicjację planowego VBAC w 40 tygodniu ciąży odnotowuje się zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego o dodatkowe 10/10000 przypadków. Nieznana jest przyczyna tego zjawiska. Zgony okołoporodowe (wewnątrzmaciczne lub noworodka) w sytuacji planowego VBAC wynoszą 4/10000 (0,04%), z czego 1/3 jest spowodowana pęknięciem macicy. ERCS koreluje z ryzykiem zgonu okołoporodowego 1/10000 przypadków. Ryzyko zgonu okołoporodowego dziecka w związku z pęknięciem macicy podczas VBAC  określono na 4,5% lub 2-16% zależnie od badania.

Ryzyko zgonu matki w przypadku VBAC jest równe 4/100000, w ERCS 13/100000. Po ERCS w porównaniu z planowym VBAC występuje zwiększone ryzyko przejściowego tachypnoe (zwiększona częstość oddechów/min) u noworodków (4-5% vs 2-3%) oraz zespołu zaburzeń oddychania (0,5% vs <0,5%).

Powtarzanie ERCS koreluje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia łożyska przodującego, łożyska przyrośniętego i powikłań operacyjnych (np. histerektomii) podczas następnej ciąży i następnego porodu.

Kobiety po co najmniej jednym porodzie pochwowym są w grupie zwiększonej szansy powodzenia VBAC na poziomie 85-90%. Przebyty poród drogami natury stanowi niezależny czynnik zmniejszający ryzyko pęknięcia macicy.

Indukcja porodu, nieprzebycie w przeszłości porodu drogą pochwową, BMI przekraczające 30, cięcie cesarskie wykonane z powodu zahamowania postępu porodu lub zagrożenia życia dziecka, poprzedni zabieg wykonany ze wskazań nagłych (szczególnie w przypadku indukcji porodu zakończonej niepowodzeniem) są związane ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia VBAC. Stwierdzenie wszystkich czynników ryzyka pozwala oszacować, że VBAC zakończy się powodzeniem w 40% przypadków. Większą szansę powodzenia natomiast dają: wysoki wzrost matki, rasa biała, wiek poniżej 40 lat, BMI mniejszy od 30, ciąża przed 40 tygodniem, urodzeniowa masa ciała <4kg. Szansę tę zwiększają też samoistna inicjacja porodu, potylicowe wstawianie się główki dziecka, wyższa wyjściowa punktacja szyjki macicy w skali Bishopa.

W sytuacji porodu VBAC indukowanego/stymulowanego dochodzi do 2-3 krotnego zwiększania ryzyka pęknięcia macicy i ok. 1,5 krotnego zwiększenia ryzyka cięcia cesarskiego. Poród indukowany mechanicznie (amniotomia-nacięcie błon płodowych, cewnik Foley`a) jest związany z mniejszym ryzykiem rozejścia się blizny niż przy zastosowaniu prostaglandyn.

Planowy VBAC przed terminem porodu ma podobny wskaźnik powodzenia jak planowy VBAC w terminie porodu, ale obarczony jest mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy.

Jak to zwykle w medycynie bywa, decyzje co do postępowania klinicznego zawierają w sobie zarówno szansę, jak i ryzyko. Sztuką jest dokonać rozsądnego, „chłodnego” bilansu. W chwili obecnej jestem już niestety po dwóch cięciach cesarskich, jednak artykuł dał mi cień nadziei…

PRZYJAZNY VBAC czy tylko TOLERUJĄCY VBAC?

Czy Twój lekarz/położna jest naprawdę PRZYJAZNY porodowi naturalnemu po cięciu cesarskim czy tylko TOLERUJE Twój pomysł rodzenia drogami natury po cc??

W wielu dyskusjach dotyczących porodu drogami natury po cięciu cesarskim pojawiają się pojęcia „ lekarz przyjazny VBAC”, „położna przyjazna VBAC”.  Na pierwszy rzut oka terminy te wydają się być oczywiste. Czy, aby jednak na pewno? Warto się zastanowić JAKI tak naprawdę powinien być lekarz / położna, którego określimy mianem „PRZYJAZNY PORODOWI NATURALNEMU PO CIĘCIU CESARSKIM”.  Na stronie www.birthblissfully.com pojawił się nie dawno wpis, mający pomóc przyszłym mamom planującym VBAC odróżnienie lekarza/ położnej, który/a naprawdę wspiera porody naturalne po cięciu, od tych świadczeniodawców, którzy tylko tolerują VBAC. Dodalibyście coś jeszcze?

ŚWIADCZENIODAWCA PRZYJAZNY  VBAC

ŚWIADCZENIODAWCA TOLERUJĄCY  VBAC

Nie stawia arbitralnych granic dotyczących długości trwania ciąży.

Indukcja lub stymulacja porodu są jedną z opcji, jeśli sytuacja położnicza będzie tego wymagała.

Szacunkowe pomiary masy ciała dziecka (szczególnie dokonywane za pomocą USG w ostatnich tygodniach ciąży) NIE są używane, aby zniechęcić Cię do rodzenia siłami natury.

Jeśli zarówno matka jaki i dziecko są w dobrym stanie, nie ma limitu czasowego, w którym powinien zakończyć się poród.

Zachęca do spędzenia początkowego etapu porodu w domu, aby unikać niepotrzebnych interwencji w szpitalu.

Ma na swoim koncie dużo porodów drogami natury po cc, a mało cięć cesarskich.

Podczas rozmowy o porodzie, przedstawia Ci zarówno ryzyko związane z VBAC, jak i ryzyko związane z powtórnym cięciem cesarskim, tak byś mogła dokonać ŚWIADOMEGO wyboru.

Wspiera porody naturalne po więcej niż 1 cc.

Może Ci  zagwarantować, że on/ona sam/a lub tak samo przyjazny VBAC lekarz/położna będzie przy Twoim porodzie.

Poród musi się zacząć do 40/41 tygodnia ciąży.

Nie można w żadnym wypadku wywoływać ani stymulować porodu.

Dziecko nie może ważyć więcej niż…..

Rozwarcie musi postępować …… cm na godzinę.

Musisz zjawić się w szpitalu, gdy tylko zacznie się poród.

„Na wszelki wypadek” dostaniesz znieczulenie zewnątrzoponowe.

Konieczna będzie bezpośrednia elektrokardiografia płodu* lub założenie cewnika do pomiaru ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Jesteś kandydatką do VBAC tylko jeśli po poprzednim cięciu lekarz zastosował szycie dwuwarstwowe.

Używa specjalnego kalkulatora, aby obliczyć Twoje szanse na VBAC.

Współpracuje (w przychodni lub szpitalu) z lekarzami przeciwnymi porodom sn po cc i nie może Ci zagwarantować, że to on będzie obecny przy Twoim porodzie.

Więcej cierpliwości na sali porodowej! Czyli bezpieczna prewencja cesarek w pierwszej ciąży.

Wiadomo nie od dziś: lepiej zapobiegać niż leczyć! Dotyczy to również porodu i kwestii nadużywania w ostatnich latach operacji cięcia cesarskiego. Dlatego z radością witamy nowe wytyczne,  opracowane wspólnie przez Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów oraz Towarzystwo Medycyny Matczyno-Płodowej, dotyczące zapobiegania cięciom cesarskim u pierwiastek. Zalecenie dla położników płynące z powyższych wytycznych jest jasne: WIĘCEJ CIERPLIWOŚCI NA SALI PORODOWEJ!

 

Poniżej przedstawiam, krótkie streszczenie wspominanego dokumentu oraz link do oryginału w wersji angielskiej.

W 2011 roku 1 na 3 rodzące kobiety w Stanach Zjednoczonych wydała na świat dziecko poprzez cięcie cesarskie [odsetek ten w Polsce jest podobny]. Cięcie cesarskie może być zabiegiem ratującym życie dziecka, matki lub obojga. Jednakże  wzrastający od 1996 roku odsetek cesarek przy jednoczesnym braku dowodów naukowych wykazujących jego pozytywny wpływ na obniżenie śmiertelności i chorobowości wśród matek i noworodków sugeruje, iż zabieg ten jest nadużywany.

Dokument sporządzony przez Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów oraz Towarzystwo Medycyny Matczyno-Płodowej analizuje najczęstsze wskazania do wykonania cięcia cesarskiego u pierworódek i formułuje nowe zalecenia postępowania w takich sytuacjach, mające na celu obniżenie ilości cięć cesarskich wykonywanych u kobiet rodzących po raz pierwszy.

Oto niektóre z zaleceń:

  • Przedłużona faza utajona (ponad 20 godzin u pierworódek i ponad 14 godzin u wieloródek) nie powinna być wskazaniem do cięcia cesarskiego
  • Wolny postęp porodu w I fazie nie powinien być wskazaniem do cięcia cesarskiego.
  • Nie został ustalony maksymalny czas trwania II fazy porodu, po upływie którego należy wykonać cięcie cesarskie.
  • Zanim zdiagnozowany zostanie brak postępu porodu w II fazie, jeśli kondycja matki i dziecka na to pozwala, należy pozwolić na parcie przez przynajmniej 2 godziny  u wieloródek i przynajmniej 3 godziny u pierworódek.
  • Wykonanie amniofuzji może skutecznie zmniejszyć liczbę cięć cesarskich w sytuacji powtarzających się zmiennych deceleracji tętna płodu.
  • Indukcja przed zakończeniem 41 tygodnia ciąży powinna być wykonywana tylko w przypadku wystąpienia wskazań medycznych ze strony matki lub płodu.
  • Nieprawidłowe położenie płodu powinno być określone od 36 tygodnia ciąży i powinno się zaoferować matce wykonanie obrotu zewnętrznego.
  • Rozwiązywanie cięciem cesarskim ciąż bliźniaczych, w których pierwsze dziecko jest w położeniu główkowym nie przynosi poprawy rezultatów opieki okołoporodowej. Stąd, kobietom w ciążach bliźniaczych, w których obydwa płody lub pierwszy płód ułożony jest główkowo, należy doradzać próbę porodu drogą pochwową.

Całość w oryginale: http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Obstetric_Care_Consensus_Series/Safe_Prevention_of_the_Primary_Cesarean_Delivery

 

 

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ.4: Poród po więcej niż 1 cięciu, VBAC bliźniaczy i inne kontrowersje

Czwarta – ostatnia część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Poruszane są w nim następujące aspekty: odstęp między porodami, szycie jedno- i dwuwarstwowe, poród po więcej niż 1 cięciu, VBAC po 30stce, poród bliźniaków/wieloraczków po cięciu cesarskim, makrosomia płodu a VBAC ,  VBAC po terminie.

Przerwa między porodami

W badaniu porównawczym przypadków przeprowadzonym przez Esposito i in. przerwa krótsza niż  6 miesięcy pomiędzy cięciem cesarskim a kolejną ciążą była czterokrotnie częściej odnotowywana w grupie pacjentek, u których nastąpiło pęknięcie macicy niż w grupie kontrolnej. Wśród 23 kobiet, u których nastąpiło pęknięcie macicy po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, przerwa między porodami wynosiła 20,4 ± 15,4 miesięcy, w porównaniu z ponad 30 miesięczną przerwą między porodami u kobiet w grupie kontrolnej[1]. Badania Stamilio i in. niedawno potwierdziły podobny 2,7% odsetek pęknięć macicy u kobiet, które w kolejną ciążę zaszły przed upływem 6 miesięcy od cięcia cesarskiego. U kobiet, które w kolejną ciążę zaszły 6 miesięcy po cięciu cesarskim lub później odsetek ten wynosił 0,9%[2].

Podobnie Shipp i in. odnotowali 3-krotny wzrost ryzyka pęknięcia macicy, u kobiet, u których przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim wynosiła mniej niż 18 miesięcy[3]. Autorzy powyższego badania brali pod uwagę takie czynniki jak wiek matki, otrzymywaną pomoc, długość porodu,  wiek ciążowy powyżej 41 tygodni, indukcję lub wspomaganie porodu oksytocyną.

Powyższe obserwacje znajdują potwierdzenie w kanadyjskich badaniach przeprowadzonych przez Bujold i in.  na grupie 1527 kobiet po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, które w kolejnej ciąży podjęły próbę porodu drogami natury. Wśród kobiet, u których przerwa między porodami była mniejsza lub równa 24 miesiące odsetek pęknięć macicy wynosił 2,8%, zaś u matek, w których przerwa ta była większa niż 24 miesiące odsetek ten wynosił 0,9%[4]. (…)

W badaniach będących kontynuacją tych powyższych ci sami autorzy analizowali ryzyko pęknięcia macicy, w przypadkach gdy przerwa między porodami wynosiła od 18 do 24 miesięcy. Po skorygowaniu czynników konfundujących przedstawiono wniosek, iż krótsza niż 18 miesięcy przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskich wiąże się ze znaczącym wzrostem ryzyka pęknięcia macicy, zaś przerwa od 18 do 24 miesięcy nie powodowała podwyższonego ryzyka tej komplikacji. Zgodnie z wnioskami przedstawionymi przez Shipp i in., Bujold i in. podsumowują, że przerwa między porodami krótsza niż 18 miesięcy, ale nie przerwa od 18 do 24 miesięcy, powinna być traktowana jako czynnik ryzyka pęknięcia macicy[5].

Badacze zajmujący się problematyką odstępu między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim spekulują, iż przedłużona przerwa między ciążami może zapewniać maksymalną wytrzymałość blizny na rozciąganie, zanim ta blizna zostanie poddana mechanicznemu naprężaniu i obciążaniu podczas kolejnej ciąży. Co interesujące, autorzy ci zaobserwowali iż kombinacja dwóch czynników – przerwy między porodami krótszej lub równej 24 miesiące i jednowarstwowego szycia mięśnia macicy – jest związana z ryzykiem pęknięcia macicy na poziomie 5,6%. Jest to ryzyko porównywalne z ryzykiem występujących u matek podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim wykonanym klasycznie wzdłuż brzucha.

Szycie jedno- i dwuwarstwowe

W kanadyjskim badaniu przeprowadzonym przez Bujold i in. na grupie 1980 kobiet, które podjęły próbę porodu po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, zanotowano 4- do 5-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy wśród kobiet, u których przy cięciu cesarskim zastosowano szycie jednowarstwowe (w porównaniu z kobietami, w których zastosowano szycie dwuwarstwowe). Pęknięcie macicy dotyczyło  3.1%  kobiet (15 na 489 przypadków), u których zamknięto macicę szyciem, w porównaniu z 0,5% (8 na 1491 przypadków) u kobiet, które miały szycie dwuwarstwowe[6]. (…)

Ci sami autorzy przedstawili wyniki wieloośrodkowego, badania porównawczego przypadków porównującego 96 przypadków pęknięć macicy z 288 przypadkami kontrolnymi. Zastosowane uprzednio szycie jednowarstwowe stwarzało dwukrotnie większe ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z szyciem dwuwarstwowym. W analizie wielu zmiennych szycie jednowarstwowe było związane ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy (iloraz szans 2.69). Autorzy doszli więc do wniosku, że powinno się unikać szycia jednowarstwowego u kobiet, które rozważających możliwość porodu dragami natury w kolejnych ciążach[7].

Durnwald i Mercer nie zaobserwowali zwiększonego odsetka pęknięć macicy wśród 182 pacjentek z szyciem jednowarstwowym. Jednakże, częstość występowania „okna w ścianie macicy” [ = bardzo cienki, prześwitujący obszar mięśnia macicy zagrażający pęknięciem] przy kolejnym porodzie była zwiększona do 3,5% w porównaniu z 0,7% u kobiet, które miały szycie wielowarstwowe[8].

 Gyamfi i in. odnotowali 8,6% ryzyko pęknięcia macicy (3 na 35 przypadków) w grupie kobiet z szyciem jednowarstwowym, w porównaniu z 1,3%  (12 na 913 przypadków) wśród mam z szyciem dwuwarstwowym. Jakkolwiek grupa z szyciem jednowarstwowym miała krótszy odstęp między porodami, to odsetek pęknięć macicy w tej grupie pozostał znacząco podwyższony nawet kiedy czynnik odstępu czasowego między cięciem a kolejnym porodem był kontrolowany poprzez zastosowanie regresji logistycznej[9].

Poród pochwowy po więcej niż 1 cięciu

W przypadku kobiet po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich, 10 badań opublikowanych w latach 1993-2010 wykazało, że ryzyko pęknięcia macicy w kolejnej ciąży waha się od 0,9 do 6,0%. Ryzyko to wzrasta 2- do 16-krotnie w porównaniu z kobietami rodzącymi pochwowo po 1 cięciu. W badaniu obejmującym 17 322 kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, Miller i in. odkryli, że wśród kobiet podejmujących próbę porodu po więcej niż 1 cięciu do pęknięcia macicy dochodziło 3 razy częściej niż wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,7% vs 0,6%)[10].

W największej analizie przeprowadzonej do tej pory, Macones i in. zrobili przegląd danych z 17 szpitali rejonowych i szpitali o III stopniu referencyjności i odkryli, że wśród 1082 kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podjęły próbę porodu pochwowego ryzyko pęknięcia macicy było 2krotnie wyższe niż u kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,8% vs 0,9%)[11].

W jedynym badaniu kontrolowanym pod względem czynników konfundujących (mylących), Caughey i in. doszli do wniosku, że u kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podejmują próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy jest prawie 5 razy wyższe niż u kobiet po  1 cięciu  (3,7% vs 0,8%). Badanie kontrolowane było pod względem kilku kluczowych zmiennych towarzyszących, m.in. użycia żelu z prostaglandynami E2, indukcji i wspomagania porodu oksytocyną, długości porodu i zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Autorzy odkryli również, że pęknięcie macicy było o około ¼ mniej prawdopodobne u kobiet, które rodziły już wcześniej drogami natury niż u kobiet, które nigdy nie rodziły pochwowo[12].

W przeciwieństwie do powyższych badań, Landon i in. stwierdzili, że nie ma znaczącej różnicy jeśli chodzi o ryzyko pęknięcia macicy pomiędzy kobietami po 1 cięciu cesarskim i kobietami po kilka cięciach (0,7% vs 0,9%)[13]. Jednakże, w powyższym badaniu odsetek kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim podejmujących próbę porodu pochwowego wynosił tylko 9% ( w porównaniu z 27% w badaniu Macones i in[14]. i 73% w badaniu Millera[15]. Wskazuje to na to, iż Landon i in, zastosowali dużo bardziej rygorystyczne kryteria kwalifikacji do porodu pochwowego niż inni badacze, i ta różnica może wyjaśniać widoczną rozbieżność w wynikach. Caughey i in. nie podali odsetka kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w swojej 12-letniej analizie[16].

Niedawna metaanaliza 17 badań obejmujących łącznie 5666 pacjentek podejmujących próbę porodu pochwowego po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich wykazała odsetek pęknięć macicy na poziomie  1,36%[17]. Wynik ten jest zbliżony do rezultatu naszej analizy danych zabranych z 10 badań z lat 1993-2010, która pokazuje odsetek pęknięć macicy u kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim na poziomie 1,81%.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2004 roku sugerowały, iż wśród kobiet po 2 cięciach cesarskich, tylko mamy mające za sobą choć jeden poród drogami natury powinny być  kandydatkami do próby porodu pochwowego[18]. Powyższe wytyczne zostały zmienione w 2010, kiedy to Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów stwierdziło, iż kobiety po dwóch cięciach cesarskich wykonanych poprzecznie w dole brzucha mogą podejmować próbę porodu pochwowego bez względu na to czy rodziły wcześniej drogami natury czy nie[19].

Wiek matki

Shipp i in. wykazali, iż zaawansowany wiek matki jest związany z podwyższonym ryzykiem pęknięcia macicy. W złożonej analizie metodą regresji logistycznej zaprojektowanej, aby kontrolować badanie pod względem czynników konfundujących, całkowity odsetek pęknięć macicy wśród 3015 kobiet po 1 cięciu cesarskim wnosił 1,1%. Ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po 30 r.ż. (1,4%) różniło się znacząco od ryzyka tej komplikacji u młodszych matek (0.5%)[20].

Ciąża wielopłodowa

Większość wielkoskalowych badań nad zakończeniem ciąży bliźniaczej porodem pochwowym po cięciu cesarskim wskazuje na podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąży pojedynczej. W analizie największej bazy danych hospitalizowanych pacjentek w USA w latach 1993-2002 Ford i in. zbadali przypadki 1850 kobiet w ciąży bliźniaczej, które podjęły próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąż pojedynczych (0,9% vs 0,8%)[21].

Podobnie, Cahill i in. porównali 535 przypadków ciąż bliźniaczych z 24 307 ciąż pojedynczych i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy (1,1% dla porodów bliźniaczych vs. 0,9% dla porodów pojedynczych) wśród kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po co najmniej 1 cięciu cesarskim[22]. Ponadto, autorzy odkryli, że matki noszące bliźnięta rzadziej podejmowały próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim, ale ich szanse na udany poród drogami natury nie były wcale mniejsze [niż kobiet w ciąży pojedynczej], zaś ryzyko komplikacji zdrowotnych nie było większe.

Ogólnie, kobiety w ciążach wielopłodowych chcące podjąć próbę porodu pochwowego po uprzednio przebytym cięciu cesarskim nie były obarczone większym ryzykiem pęknięcia macicy niż matki z grupy kontrolnej będące w ciążach pojedynczych. W zagnieżdżonym badaniu kliniczno-kontrolnym rejestru cięć cesarskich Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU), Varner i in. porównali przypadki kobiet w ciążach wielopłodowych i w ciążach bliźniaczych, będące po 1 cięciu cesarskim. Odsetek pęknięć macicy był podobny w obu grupach i wynosił 0,7% (4 na 556 przypadków wśród rodzących wieloraczki vs. 99 na 13 923 przypadków wśród rodzących jedno dziecko)[23]. W mniejszym badaniu, Aaronson i in. nie odnotowali żadnego przypadku pęknięcia macicy wśród 134 kobiet w ciążach bliźniaczych podejmujących próbę porodu po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim[24]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku dotyczących porodów po cięciu cesarskim rekomenduje, aby kobiety po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, u których nie istnieją inne przeciwwskazania do naturalnego porodu bliźniąt, miały możliwość podejmowania próby porodu pochwowego[25].

Makrosomia płodu

Elkousy i in. odnotowali, iż wśród 9 960 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy było znacząco wyższe, gdy masa płodu przekraczała 4000g (2,8%) niż w przypadku płodów ważących mniej niż 4000g (1,2%). Wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim, które nie rodziły nigdy pochwowo, odsetek pęknięć macicy wynosił 3,6%, jeśli dziecko ważyło 4000g lub więcej[26].

Jastrow i in. wykazali, że waga urodzeniowa jest bezpośrednio powiązana z ryzykiem pęknięcia macicy – wśród kobiet rodzących dzieci ważące mniej niż 3500g odsetek ten wynosił 0,9%, w przypadku dzieci o masie 3500-3999 g pęknięcia macicy stanowiły  1,8%, zaś w grupie kobiet rodzących dzieci ważące 4000g  i więcej odsetek pęknięć macicy wynosił 2,6%[27].

Zelop  i in. odnotowali, iż odsetek pęknięć macicy wśród kobiet rodzących noworodki ważące >4000g  wynosił 1,6% w porównaniu z 1% wśród kobiet rodzących dzieci ważące < 4000g. Różnica ta nie była istotna statystycznie[28]. Flamm i in. zbadali ryzyko związane z próbą porodu pochwowego po cięciu cesarskim w kohorcie 301 kobiet i nie odnotowali żadnej różnicy w ilości pęknięć macicy pomiędzy grupą kobiet rodzących dzieci ważące > 4000g i mam rodzących dzieci ważące < 4000g[29]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku sugeruje, aby szacowana duża masa płodu (makrosomia płodu) nie stanowiła dyskwalifikacji do porodu drogami natury po cięciu cesarskim[30].

Ciąża trwająca ponad 40 tygodni

Wpływ wieku ciążowego na bezpieczeństwo i powodzenie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim stanowi istotną kwestię w poradnictwie kandydatek do VBAC będących „po terminie”. W kanadyjskim badaniu, które oceniało, które oceniało 329 pacjentek w zaawansowanym wieku ciążowym (równym lub powyżej 41 tygodnia), Hammoud i in. odnotowali znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,6%) w porównaniu z 1 % wśród 1911 pacjentek w wieku ciążowym pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży[31]. Po wyeliminowaniu czynników konfundujących, stwierdzono powiązanie zaawansowanego wieku ciążowego ze zmniejszeniem szans na powodzenie porodu drogami natury po cięciu cesarskim i wyższym odsetkiem pęknięć macicy (w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży). Podobnie, brytyjskie badanie przeprowadzone przez Kiran i in. wykazało znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,1% = 10 na 466 przypadków) wśród kobiet rodzących pochwowo po cięciu cesarskim po 40 tygodniu ciąży, w porównaniu z 0,3% (4 na 1154 przypadki) dla kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży[32].

Jednakże, największe przeprowadzone do tej pory badanie oceniające wpływ porodu po 40 tygodniu ciąży na ryzyko pęknięcia macicy nie wykazało takiego powiązania. Wśród 4680 kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w 40 tygodniu ciąży lub później, Coassolo i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1,1% (52 na 4680 przypadków), co nie stanowiło statystycznie istotnej różnicy w porównaniu z 1% pęknięć macicy (68 na 6907 przypadków) wśród kobiet rodzących (VBAC) przed 40 tygodniem ciąży[33]. Kiedy poddano badaniu wyłącznie grupę kobiet w lub po 41 tygodniu ciąży, również nie stwierdzono wzrostu ilości pęknięć macicy czy ogólnie chorobowości.

Różnica w wynikach powyższych badań może wynikać z:

1)małej liczby badanych w badaniach brytyjskich i kanadyjskich

2) i/lub dokładności szacowania wieku ciążowego za pomocą obliczeń na podstawie daty ostatniej miesiączki potwierdzonych poprzez wczesne badanie ultrasonograficzne, co nie było jasno zdefiniowane w badaniu Coassolo i in.

Zelop i in. również nie odnotowali znaczącego wzrostu ryzyka pęknięcia macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po 40 tygodniu (1,3% = 17 na 1271 przypadków) w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 a 39 tygodniem ciąży (0,8% = 12 na 1504 przypadki)[34].

Poza tym, ci ostatni autorzy stwierdzili, iż ryzyko pęknięcia macicy nie wzrasta znacząco po 40 tygodniu ciąży, ale zwiększa je indukcja porodu bez względu na to, w którym tygodniu ciąży jest wykonywana. W przypadku porodu spontanicznego, pęknięcie macicy nastąpiło u 0,5% kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniu ciąży i u 1% kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży. W przypadku porodu indukowanego, odsetek pęknięć macicy wynosił 2,1% wśród kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży i 2,6% wśród kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2010 roku dotyczące VBAC sugerują, iż jakkolwiek szanse na powodzenie porodu drogami natury mogą się zmniejszać w bardziej zaawansowanym wieku ciążowy, to ciąża powyżej 40 tygodnia jako taka nie powinna uniemożliwiać podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim[35].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Esposito MA, Menihan CA, Malee MP. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1180-3. [Medline].

[2] Stamilio DM, DeFranco E, Paré E, Odibo AO, Peipert JF, Allsworth JE, et al. Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2007;110(5):1075-82. [Medline].

[3] Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol. Feb 2001;97(2):175-7. [Medline].

[4] Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. Nov 2002;187(5):1199-202. [Medline].

[5] Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. May 2010;115(5):1003-6. [Medline].

[6] Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, et al. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. Jun 2002;186(6):1326-30. [Medline].

[7] Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E. The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. Jul 2010;116(1):43-50. [Medline].

[8] Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 2003;189(4):925-9. [Medline].

[9] Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone JL. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med. Oct 2006;19(10):639-43. [Medline].

[10] Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline].

[11] Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. Apr 2005;192(4):1223-8; discussion 1228-9.

[12] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[13] Landon MB, Spong CY, Thom E, Hauth JC, Bloom SL, Varner MW, et al. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. Jul 2006;108(1):12-20.[Medline].

[14] Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. Apr 2005;192(4):1223-8; discussion 1228-9.

[15] Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline].

[16] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[17] Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. Jan 2010;117(1):5-19. [Medline].

[18] ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol. Jul 2004;104(1):203-12.[Medline].

[19] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[20] Shipp TD, Zelop C, Repke JT, et al. The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. Apr 2002;99(4):585-8. [Medline].

[21] Ford AA, Bateman BT, Simpson LL. Vaginal birth after cesarean delivery in twin gestations: a large, nationwide sample of deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 2006;195(4):1138-42. [Medline].

[22] Cahill A, Stamilio DM, Paré E, Peipert JP, Stevens EJ, Nelson DB. Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1050-5. [Medline].

[23] Varner MW, Leindecker S, Spong CY, Moawad AH, Hauth JC, Landon MB. The Maternal-Fetal Medicine Unit cesarean registry: trial of labor with a twin gestation. Am J Obstet Gynecol. Jul 2005;193(1):135-40.[Medline].

[24] Aaronson D, Harlev A, Sheiner E, Levy A. Trial of labor after cesarean section in twin pregnancies: maternal and neonatal safety. J Matern Fetal Neonatal Med. Jun 2010;23(6):550-4. [Medline].

[25] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[26] Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol. Mar 2003;188(3):824-30. [Medline].

[27] Jastrow N, Roberge S, Gauthier RJ, Laroche L, Duperron L, Brassard N. Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Feb 2010;115(2 Pt 1):338-43.[Medline].

[28] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing >4000 g. Am J Obstet Gynecol. Oct 2001;185(4):903-5. [Medline].

[29] Flamm BL, Goings JR. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication?. Obstet Gynecol. Nov 1989;74(5):694-7. [Medline].

[30] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[31] Hammoud A, Hendler I, Gauthier RJ, Berman S, Sansregret A, Bujold E. The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. Mar 2004;15(3):202-6. [Medline].

[32] Kiran TS, Chui YK, Bethel J, Bhal PS. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. May 1 2006;126(1):68-71. [Medline].

[33] Coassolo KM, Stamilio DM, Paré E, Peipert JF, Stevens E, Nelson DB, et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol. Oct 2005;106(4):700-6.[Medline].

[34] Zelop CM, Shipp TD, Cohen A, Repke JT, Lieberman E. Trial of labor after 40 weeks’ gestation in women with prior cesarean. Obstet Gynecol. Mar 2001;97(3):391-3. [Medline].

[35] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ. 3: Macica z blizną po cięciu poprzecznym w dole brzucha

Trzecia część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Tym razem o ryzyku wystąpienia tej komplikacji w ciąży i podczas porodu po poprzecznym cięciu w dole brzucha. Poniższy fragment porusza następujące aspekty porodu z takim rodzajem blizny: powtórne planowe cięcie cesarskie, poród wspomagany farmakologicznie i poród indukowany po cięciu cesarskim, VBAC u matek po przebytym porodzie pochwowym, kolejne porody po udanym porodzie pochwowym po cięciu cesarskim.

Poprzednie poprzeczne cięcie w dole brzucha

Ryzyko pęknięcia macicy po poprzednim poprzecznym cięciu wykonanym w dole brzucha różni się w zależności od:

  • tego czy pacjentka podejmuje próbę porodu pochwowego (TOLAC) czy też decyduje się na powtórne planowe cięcie cesarskie,
  • tego czy poród jest wywoływany czy spontaniczny,
  • a także od innych czynników.

 (…) [w tłumaczeniu pominięto informacje statystyczne dotyczące wyłącznie Stanów Zjednoczonych]

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona powtórnym planowym CC (bez próby porodu)

W badaniu 20 095 kobiet przeprowadzonym przez Lydon-Rochelle i in. odsetek spontanicznego pęknięcia macicy wśród 6 980 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które przeszły powtórne cięcie cesarskie bez próby porodu (TOL) wyniósł 0.16%[1]. Wynik ten wskazuje, że macice z blizną po uprzednio przebytym cięciu cesarskim mają same w sobie większą tendencję do pękania podczas ciąży niż organy uprzednio nieoperowane (w przypadku macicy bez blizny ryzyko spontanicznego pęknięcia macicy wynosi 0,012% – ryzyko to w przypadku ciąży po uprzednio przebytym cięciu cesarskim wzrasta więc 12-krotnie). Dlatego też, wszystkie inne wskaźniki pęknięć macicy w ciążach po przebytym cięciu cesarskim powinny być rozpatrywane w odniesieniu do tego podstawowego wskaźnika 0,16%.

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona spontanicznym porodem

Badanie przeprowadzone przez Lydon-Rochelle i in. pokazało, że odsetek pęknięć macicy wśród 10 789 kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej pojedynczej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, wynosił 0,52%[2]. Wynik ten wskazuje na 3,3krotnie większe relatywne ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z kobietami, które zdecydowały się na powtórne planowe cięcie cesarskie.

W badaniu przeprowadzonym przez Ravasia i in. na grupie 1 544 pacjentek po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, odsetek pęknięć macicy wynosił 0,45%[3]. Zelop i in. stwierdzili, że wśród 2 214 kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, odsetek pęknięć macicy wynosił  0,72%[4]. Autorzy niniejszego artykułu przeprowadzili metaanalizę 29 263 ciąż ujętych w 9 badaniach z lat 1987-2004 i wykazali, że  całkowite ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie wynosi 0.44%.

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona porodem wspomaganym farmakologicznie

Pomimo klinicznej heterogeniczności i faktu, iż wskaźnik zakończonych sukcesem porodów pochwowych po cięciu cesarskich różni się w przypadku kobiet doświadczających porodu spontanicznego i kobiet, które miały poród wywoływany lub stymulowany farmakologicznie, w bardzo niewielu badaniach kontrastuje się dane dotyczące porodów wspomaganych farmakologicznie z danymi dotyczącymi porodów wywoływanych, zaś te dane, które istnieją stoją ze sobą w sprzeczności. Istnieją znaczne rozbieżności w klinicznym stosowaniu oksytocyny, zarówno jeśli chodzi o jej dawkę jak i schematy podawania. W efekcie brakuje konkretnych, opartych na dowodach wytycznych klinicznych dotyczących zastosowania oksytocyny w próbach porodu po cięciu cesarskim.

W badaniu przeprowadzonym przez Blanchette in in., odsetek pęknięć macicy w grupie 288 kobiet, które miały poród wspomagany oksytocyną, wynosił 1,4% (w porównaniu z 0,34% wśród 292 kobiet, których poród przebiegał w sposób spontaniczny). Wynik ten sugeruje 4-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy u kobiet rodzących po cc, u których poród wspomagano oksytocyną w porównaniu z kobietami, których poród przebiegał w sposób spontaniczny.

W badaniu Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU Network), odsetek pęknięć macicy przy porodzie VBAC wspomaganym oksytocyną wynosił 0,9% (52 na 6009 przypadków), zaś w porodzie bez stosowania oksytocyny 0,4% (24 na 6685 przypadków). Badania te stoją jednak w sprzeczności z metaanalizą badań pochodzących sprzed 1989 roku, która wykazała, że wspomaganie porodu oksytocyną nie ma związku z pęknięciem macicy[5].

Również Zelop i in. doszli do wniosku, że wspomaganie porodu oksytocyną nie zwiększa znacząco ryzyka pęknięcia macicy. Dane zgromadzone w Tabeli 1 pokazują zwiększone, jakkolwiek w małym stopniu, ryzyko pęknięcia macicy  w przypadku porodu wspomaganego oksytocyną. Jednakże wnioski wyciągane z tych danych są ograniczone i wątpliwe [z powodów metodologicznych]. (…)

Oceniając bezpieczeństwo stosowania oksytocyny w próbie porodu po cięciu cesarskim należy brać pod uwagę zarówno jej dawkę jak i czas stosowania. Kwestie te zostały przeanalizowane przez Cahill i in. w retrospektywnych zagnieżdżonych badaniach kliniczno-kontrolnych obejmujących 804 pacjentki po co najmniej 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu. Przy zastosowaniu dożylnego wlewu oksytocyny w dawce 6 – 20 mU/ min [mili jednostek / minutę], ryzyko pęknięcia macicy wzrosło ponad 3-krotnie. Przy zastosowaniu dawki ponad 20 mU/min ryzyko to wzrastało 4-krotnie. Tak więc ryzyko pęknięcia macicy związane ze stosowaniem syntetycznej oksytocyny wynosiło  2.9% dla dawek ponad 20 mU/min i 3.6% dla dawek ponad 30 mU/min.

Autorzy powyższego badania nie stwierdzili powiązań między długością stosowania oksytocyny i długością trwania porodu, a ryzykiem pęknięcia macicy. Sugerują oni również, aby maksymalna dawka oksytocyny stosowana w porodzie po cięciu cesarskim wynosiła 20 mU/min i aby środek ten stosować z rozwagą, zarówno w celu indukcji jak i wspomagania porodu.

(…)

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona porodem indukowanym

Dane wskazują, że indukcja porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy.

W badaniach Zelopa i in. odsetek pęknięć macicy wśród 530 kobiet, które przeszły indukcję porodu po uprzednio przebytym jednym cięciu cesarskim wynosił 2,3% w porównaniu z 0.72%  w grupie 2214 kobiet, u których poród rozpoczął się spontanicznie[6].

W badaniach przeprowadzonych przez Raviasia i in., w grupie 575 pacjentek, którym indukowano poród odsetek pęknięć macicy wyniósł 1,4% w porównaniu z 0,45% wśród kobiet, których poród rozpoczął się samoczynnie[7].

Z badań Blanchette i in. wynika, że odsetek pęknięć macicy u kobiet po przebytym cięciu cesarskim, którym wywoływano poród wynosił 4% w porównaniu z 0,34% wśród kobiet, których poród zaczął spontanicznie[8]. Ten ostatni wniosek sugeruje 12-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy u kobiet, u które wywołuje się poród po uprzednio przebytym cięciu cesarskim.

Dane na temat mechanicznych metod wywoływania porodu są ograniczone, ale rozpraszające wątpliwości. Badania na małe małej grupie przypadków przeprowadzone przez Bujold i in. nie wykazały znaczącej różnicy w odsetku pęknięć macicy pomiędzy przypadkami porodów spontanicznych (1,1%), porodów indukowanych poprzez przebicie pęcherza płodowego z lub bez jednoczesnego zastosowania oksytocyny (1,2%) oraz porodów indukowanych zakładanym doszyjkowo cewnikiem Foleya (1,6%)[9].

Przeciwnie, Hoffman i in. wykazał 3,67-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy w przypadku zastosowania cewnika Foleya do preindukcji (stymulacji dojrzewania szyjki macicy). Co ważne jednak, wiele z pacjentek w tym badaniu oprócz zastosowania cewnika Foleya otrzymywało także oksytocynę[10].

Jedna rzecz, na którą należy zwrócić uwagę, to to, że randomizowana, kontrolowana próba przeprowadzona niedawno przez Pettker i in. wykazała, że stosowanie oksytocyny wraz zastosowaniem cewnika Foleya do indukcji porodu nie skraca czasu porodu ani nie ma wpływu na ukończenie porodu przed upływem 24 godzin ani na odsetek porodów ukończonych pochwowo[11]. W świetle tych badań można uznać stosowanie samego cewnika Foleya za rozsądną opcję dla kobiet z niedojrzałą szyjką macicy podejmujących próbę porodu po przebytym cięciu cesarskim.

Zastosowanie prostaglandyn do stymulacji dojrzewania szyjki macicy oraz wywoływania porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim

Obecne wytyczne Amerykańskiego Kolegium Ginekologów i Położników zniechęcają do stosowania prostaglandyn w celu wywoływania porodu w przypadku większości kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim. Ta rekomendacja oparta jest na znaczących dowodach świadczących o zwiększonym ryzyku pęknięcia macicy związanym z prostaglandynami. Lydon-Rochelle i in. odnotowali 15,6-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, jeśli prostaglandyny były używane u ciężarnych podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim. W grupie 366 kobiet z blizną po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, które przeszły indukcję porodu z użyciem prostaglandyn, odsetek pęknięć macicy wyniósł 2,45% w porównaniu z 0,77% wśród kobiet, u których nie stosowano prostaglandyn[12].

Taylor i in. zidentyfikowali 3 przypadki pęknięcia macicy wśród 58 pacjentek po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim, u których indukowano poród wyłącznie za pomocą prostaglandyny E2 (PGE2). Odsetek pęknięć macicy w grupie kobiet, u których zastosowano prostaglandyny wynosił więc 5,2% (3 na 58) w porównaniu z 1,1% wśród pacjentek, którym nie podawano prostaglandyn[13]. W badaniach przeprowadzonych przez Ravasia i in. odnotowano 3 pęknięcia macicy na 172 pacjentki, u których wywoływano poród wyłącznie za pomocą PGE2 (1.7%), co stanowiło odsetek znacznie wyższy niż w grupie kobiet, u których poród rozpoczął się spontanicznie (0.45%)[14].

Są jednak badania, których wyniki kontrastują w tymi prezentowanymi powyżej. Flamm i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1.3% (6 na 453 przypadki) w grupie kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, u których zastosowano PGE2 wraz oksytocyną. Wynik ten nie różnił się znacznie od 0,7% wśród pacjentek, które nie otrzymały PGE2[15]. W niewielkim badaniu, Delaney i Young również nie odnotowali znaczącej różnicy w odsetku pęknięcia macicy pomiędzy pacjentkami po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, które przeszły indukcję porodu za pomocą PGE2 (1,1%) a tymi,u których poród rozpoczął się samoczynnie ( 0,3%)[16].

Landon i in. nie odnotowali ani jednego przypadku pęknięcia macicy w grupie 227 pacjentek, u których wywoływano poród za pomocą samych prostaglandyn. Jakkolwiek powyższe badanie nie miało mocy wykrywanie drobnych różnic, poszczególne rodzaje zastosowanych prostaglandyn nie wydawały się mieć znaczącego wpływu na odsetek pęknięć macicy ( 52 pacjentki otrzymały misoprostol, 111 dinoproston, 60 żel PGE2, a 4 kombinację prostaglandyn)[17].

Poród po cięciu cesarskim u kobiety z historią wcześniej przebytych porodów drogą pochwową

Kilka badań wykazało ochronny wpływ przebytego wcześniej (przed cesarką) porodu pochwowego na zmniejszenie ryzyka pęknięcia macicy przy próbie porodu po cięciu cesarskim. Zelop i in. porównali grupę 1021 kobiet mających za sobą jeden poród pochwowy i jedno cięcie cesarskie, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim z grupą 2762 kobiet, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim, bez przebytego wcześniej porodu pochwowego. Odsetek pęknięć macicy w obu tych grupach wynosił odpowiedni 0,2% i 1,1%[18].

Wśród kobiet z pojedynczą blizną na macicy, u tych z przynajmniej jednym przebytym przed cięciem porodem pochwowym ryzyko pęknięcia macicy było o 1/5 niższe niż u kobiet, które nigdy nie rodziły drogami natury. Caughey i in. wybadali, że kobiety, które przed cięciem cesarskim przebyły poród pochwowy były obarczone o ¼ mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie (VBAC) niż mamy, które nigdy nie rodziły pochwowo[19]. W badaniu obejmującym 205 kobiet podejmujących próbę porodu po 1 cięciu cesarskim, Kayani and Alfirevic zauważyli, że wszystkie 4 przypadki pęknięcia macicy miały miejsce u kobiet, które nie miały za sobą wcześniejszego porodu drogami natury[20].

Badanie obejmujące 11 778 kobiet, przeprowadzone przez członków Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU Network), wykazało, że wśród kobiet niemających za sobą żadnego porodu pochwowego, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim, ryzyko pęknięcia macicy było większe jeśli poród był wywoływany niż kiedy rozpoczął się spontanicznie (1.5% vs 0.8%). Różnicy takiej nie zaobserwowano w grupie kobiet mających za sobą wcześniejszy poród drogami natury[21].

Kolejne porody po udanym porodzie pochwowym po cięciu cesarskim

Liczne badania sugerują, że kobiety, które mają już za sobą poród pochwowy po cięciu cesarskim są w mniejszym stopniu narażone na ryzyko pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie. Można to tłumaczyć na wiele różnych sposobów. Dwa najbardziej oczywiste wytłumaczenia to fakt, iż zakończony sukcesem VBAC daje pewność, że:

1)     miednica matki jest odpowiedniej wielkości, aby umożliwić przejście przez nią dziecka;

2)     blizna po cięciu cesarskim została przetestowana w warunkach porodu i nie doszło do pęknięcia macicy.

Mercer i in. zanotowali, że ryzyko pęknięcia macicy zmniejsza się po pierwszym zakończonym pochwowo porodzie po cięciu cesarskim. Te same badania nie wykazały jednak żadnej inne „ochronnej” właściwości w przypadku kolejnych udanych porodów VBAC: u kobiet, które nie miały za sobą żadnego porodu pochwowego po cięciu cesarskim odsetek pęknięć macicy wynosił 0.87%, u tych, które miały za sobą 1 zakończony sukcesem VBAC odsetek ten wynosił 0.45%, zaś u mam, które przebyły 2 lub więcej porodów drogami natury po cięciu cesarskim, pęknięcia macicy wynosiły 0.43%[22]. Dane zgromadzone z 5 odrębnych badań wskazują na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, rzędu 1,4%, w przypadku nieudanych prób porodu zakończonych powtórnym cięciem cesarskim[23].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[2] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[3] Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[4] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline].

 

[5] National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol. Jun 2010;115(6):1279-95. [Medline].

 

[6] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline].

[7] Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[8] Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1478-84; discussion 1484-7. [Medline].

[9] Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. Jan 2004;103(1):18-23. [Medline].

[10] Hoffman MK, Sciscione A, Srinivasana M, Shackelford DP, Ekbladh L. Uterine rupture in patients with a prior cesarean delivery: the impact of cervical ripening. Am J Perinatol. May 2004;21(4):217-22. [Medline].

[11] Pettker CM, Pocock SB, Smok DP, Lee SM, Devine PC. Transcervical Foley catheter with and without oxytocin for cervical ripening: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Jun 2008;111(6):1320-6.[Medline].

 

[12] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[13] Taylor DR, Doughty AS, Kaufman H, et al. Uterine rupture with the use of PGE2 vaginal inserts for labor induction in women with previous cesarean sections. J Reprod Med. Jul 2002;47(7):549-54. [Medline].

[14]Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[15] Flamm BL, Anton D, Goings JR, Newman J. Prostaglandin E2 for cervical ripening: a multicenter study of patients with prior cesarean delivery. Am J Perinatol. Mar 1997;14(3):157-60. [Medline].

[16] Delaney T, Young DC. Spontaneous versus induced labor after a previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Jul 2003;102(1):39-44. [Medline].

[17] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

[18] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1184-6. [Medline].

 

[19] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[20] Kayani SI, Alfirevic Z. Uterine rupture after induction of labour in women with previous caesarean section.BJOG. Apr 2005;112(4):451-5. [Medline].

[21] Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2 Pt 1):262-9. [Medline].

[22] Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Feb 2008;111(2 Pt 1):285-91. [Medline].

[23] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1478-84; discussion 1484-7. [Medline].

Gregory KD, Korst LM, Cane P, et al. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California.Obstet Gynecol. Dec 1999;94(6):985-9. [Medline].

McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr., Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med. Sep 5 1996;335(10):689-95. [Medline].

Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol. Mar 1999;93(3):332-7. [Medline].