Archives

Jak przygotować się do porodu naturalnego po cesarskim cięciu

Dziś słowo o przygotowaniu do ciąży i porodu po cięciu cesarskim od fizjoterapeutki uroginekologiczno-położniczej, Małgorzaty Latoń-Izdebskiej z krakowskiej Fizjo-strefy.

Znalezione obrazy dla zapytania cesarean scar massage

Przebyta cesarka NIE jest wskazaniem do kolejnego cięcia, co niestety w wielu szpitalach jest praktykowane. Aby kobieta miała możliwość porodu naturalnego, warto się do niego przygotować.

Blizna po cięciu jest przede wszystkich ograniczeniem mobilności, ruchomości tkanek. Cięcie zostało wykonane na kilku warstwach m.in. skóra, tkanka podskórna aż do mięśnia macicy. Wszystkie te warstwy wymagają odpowiedniej mobilizacji, aby tkanki ponownie zaczęły się ruszać, pracować.

Ruch to krążenie, krążenie to odżywienie. W brzuchu czy miednicy nie ma wolnych przestrzeni, narządy sąsiadujące ze sobą wpływają na siebie nawzajem, w związku z czym, jeśli dojdzie do ograniczenia ruchomości macicy, wpłynie to na pęcherz moczowy, odbytnicę, jajowody, jajniki, jelita itd… Brak ruchu prowadzi do powstawania zrostów wewnętrznych, zrosty mogą ograniczać krążenie i powstawanie np. żylaków czy hemoroidów a także bóle w obrębie miednicy, brzucha. Mogą także wpłynąć na niepłodność – zbyt duże napięcia, ograniczenia ruchu uniemożliwią zapłodnienie.

Dlatego blizna (każda) wymaga mobilizacji. Takiej pracy nauczy Cię fizjoterapeuta. Zmobilizuję bliznę i pokaże Ci jak z nią pracować w domu, co robić, aby poprawić krążenie i zwiększyć mobilność/ruch w Twoim brzuchu i miednicy.

Oprócz blizny ważna jest świadomość ciała, a w szczególności mięśni głębokich, które są odpowiedzialne za stabilizację Twojego kręgosłupa, za utrzymanie Twoich narządów w prawidłowym położeniu. Praca mięśni głębokich zależna jest od prawidłowej pracy przepony oddechowej, a praca przepony zależy od Twojej postawy. Przepona podczas wdechu obniża się do jamy brzusznej, robiąc przestrzeń dla płuc a tym samym rozluźnia mięśnie brzucha i mięśnie dna miednicy, spycha narządy jamy brzusznej w dół. Podczas wydechu przepona wraca pod łuki żebrowe, pomagając płucom pozbyć się powietrza i zasysa narządy i dno miednicy w górę, a w tym pomaga jej mięsień poprzeczny brzucha. To bardzo ważna praca, która daje ruch narządom, dzięki czemu wewnątrz naszego ciała pracuje „masażysta”, który pobudza krążenie, odżywienie, zapobiega zrostom. Po przebytej ciąży przepona często jest zablokowana i wymaga mobilizacji, aby uruchomić cały wyżej opisany proces. Po cięciu cesarskim praca przepony to pierwszy ruch, który pozwoli tkance na gojenie i regenerację. Po CC wart udać się do fizjoterapeuty pracującego z kobietami w połogu, aby nauczył Cię pracy przepony, zmobilizował ją, jeśli tego wymaga.

Mięśnie dna miednicy także należy odpowiednio przygotować, jeśli chcesz urodzić naturalnie. Mięśnie muszą być elastyczne, muszą się umieć rozluźnić. Odpowiednie ćwiczenia, praca z mięśniami są w stanie wpłynąć na ich tonus i przygotować je do porodu.

Podsumowując, jeśli myślisz o kolejnej ciąży, zanim podejmiecie kroki w tym kierunku, udaj się do fizjoterapeuty i zacznij pracować nad rozluźnieniem mięśni w obrębie miednicy i klatki piersiowej, gdyż ich napięcia wpłyną na nieprawidłową postawę a to zaburzy pracę przepony i ruch w Twoim ciele. Zmobilizuj bliznę – przygotuj ją i uelastycznij, aby rosnąca macica mogła się równomiernie rozciągać. W ciąży pracuj nad oddechem, bądź aktywna, rozluźniaj swoje ciało. Techniki osteopatyczne na macicy czy kości krzyżowej dadzą swobodę Twoim narządom, a więc i Twojemu dziecku.

Małgorzata Latoń-Izdebska

fizjoterapeuta uroginekologiczno-położniczy

 www.fizjo-strefa.pl

Zgoda na próbę porodu drogami natury po cięciu cesarskim

Zgodnie z treścią rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z roku 2008, kobieta pragnąca podjąć próbę porodu drogami natury po przebytym cięciu cesarskim powinna wyrazić świadomą zgodę na taki poród.

Praktyka w poszczególnych szpitalach w kraju jest różna – część placówek oczekuje od pacjentek podpisania takiej zgody, inne nie.

Zgoda ta jest pisemnym potwierdzeniem faktu, iż kobieta w pełni świadomie i dobrowolnie decyduje się na VBAC. Jest także zabezpieczeniem dla personelu szpitala, potwierdzającym, iż do takiego porodu kobiety nie przymusił.

Położna Katarzyna Osadnik stworzyła opierający się na aktualnych rekomendacjach i badaniach naukowych formularz zgody na podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim. Poza samą formułą zgody na poród drogami natury po cięciu cesarskim, zawiera on załącznik, w którym podane zostały podstawowe informacje dotyczące próby porodu po przebytym cięciu cesarskim (a także po 2 cc), w porównaniu z powtórnym cięciem cesarskim.

Zachęcam do pobierania niniejeszej zgody w celach edukacyjnych oraz w celu przedstawiania jej przy przyjęciu do porodu w szpitalu.

zgoda-na-vbac

PORÓD PO PRZEBYTYM CIĘCIU CESARSKIM (na podstawie wytycznych RCOG 2015)

AUTORKA: Aleksandra Lewandowskapart_1-2-2
Lekarz rodzinny, nauczyciel naturalnego planowania rodziny, członek Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią i Grupy Wsparcia Naturalnego Karmienia Piersią i Mlekiem Kobiecym, Dawczyni Krwi i Mleka Kobiecego. Mama wesołego synka i córeczki. Miłośniczka eco-life, slow-life, rodzicielstwa bliskości, wsi, rynków osiedlowych i jarmarków. Pasjonatka rowerów (całorocznie), eksperymentowania z dziećmi, karmienia piersią w różnych kulturach i wnętrzarstwa. Katoliczka.

W nawiązaniu do tematu przewodniego niniejszego portalu internetowego z zaciekawieniem przeczytałam artykuł z najnowszego numeru Medycyny Praktycznej – Ginekologii i Położnictwa o tytule jak wyżej. Zainteresowana byłam nie tylko z racji mojej fascynacji (zresztą na kanwie promowania wszystkiego, co naturalne) i zawodowym głębokim przekonaniem do pierwszeństwa porodów fizjologicznych nad zabiegowymi. Byłam ciekawa treści również ze względów osobistych – wszak sama mam „cesarską” przeszłość, a za kilka dni spodziewałam się porodu kolejnego dziecka (bez planowych wskazań do kolejnego cięcia).

Choć chcę się odnieść jedynie do tego właśnie artykułu, należy podkreślić, że ma on charakter wytycznych ustanowionych przez Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z października 2015.

Artykuł rozważa wyniki badań naukowych stanowiących za lub przeciw porodom planowym drogą pochwową (vaginal birth after caesarean – VBAC) oraz elektywnym powtórnym cięciom cesarskim (elective repeat caesarean section – ERCS). Jest to niejako odzew na znaczny odsetek porodów zabiegowych (przykładowo w Walii, Irlandii Północnej i Szkocji w latach 2012-2013 wynosił kolejno 27,5, 29,8 i 27,3%). Tymczasem planowy VBAC stanowi bezpieczny klinicznie wybór dla większości kobiet, które przebyły jedno cięcie cesarskie w dolnym odcinku macicy, co ogranicza koszty finansowe oraz powikłania matczyne związane z wielokrotnym wykonywaniem tych operacji. W Australii zorganizowano specjalistyczne przychodnie położnicze ukierunkowane na opiekę nad kobietami, które przebyły cięcie cesarskie. Z założenia placówki te wspierają pacjentki w świadomym podjęciu decyzji o sposobie rozwiązania ciąży. W efekcie zwiększył się odsetek podjętych prób VBAC.

Planowy VBAC można zaproponować większości ciężarnych, które przebyły jedno cięcie cesarskie w sytuacji: ciąży pojedynczej, położenia podłużnego główkowego dziecka, po ukończeniu 37 tygodnia ciąży.

Przeciwskazaniami do VBAC: uprzednie pęknięcie macicy (zwiększone ryzyko powtórnego pęknięcia >=5%), cesarskie cięcie wykonane metodą klasyczną (zwiększone ryzyko pęknięcia macicy; cięcie w kształcie litery T lub J, niskie poziome nacięcie, znaczne, nieumyślne rozdarcie macicy stanowią wskazanie do zachowania szczególnej ostrożności przy podejmowaniu decyzji), ewentualnie powikłana blizna po uprzednim porodzie zabiegowym, inne bezwzględne przeciwskazania do porodu naturalnego, wcześniejsze operacje w obrębie macicy (ryzyko porównywalne co najmniej jak w przypadku VBAC), łożysko przodujące (ryzyko nieprawidłowego położenia łożyska wzrasta z kolejnymi cięciami cesarskimi).

Kobietom, które przebyły co najmniej 2 cięcia cesarskie można zaproponować poród drogą pochwową po konsultacji starszego położnika. Nie stwierdza się znamiennej różnicy w częstości pęknięcia macicy podczas porodu drogą pochwową po co najmniej 2 poprzedzających cięciach cesarskich.

Wskaźnik powodzenia VBAC po 2 cięciach cesarskich wynosi 71,1% (po jednym 72-75%), częstość pęknięcia macicy 1,36%, ryzyko powikłań jest porównywalne jak w przypadku powtórnego cięcia cesarskiego. U kobiet rodzących drogą pochwową po 2 przebytych cięciach cesarskich w porównaniu z kobietami po jednej takiej operacji większe są: częstość wycięcia macicy (56/10000 vs 10/10000) oraz przetoczeń krwi (1,99% vs 1,21%).

Kobiety planujące co najmniej 3 ciąże, które decydują się na ERCS należy poinformować o zwiększonym ryzyku powikłań operacyjnych (łożysko przodujące, łożysko przyrośnięte, konieczność histerektomii – wycięcia macicy), dlatego powinno się promować VBAC.

Do czynników zwiększających ryzyko pęknięcia macicy zalicza się: krótką przerwę między porodami (<12mcy), ciążę przenoszoną, wiek matki min. 40 lat, otyłość, niższą punktację oceniającą dojrzałość szyjki macicy w skali Bishopa, duże wymiary płodu (makrosomia), zmniejszoną grubość blizny (<2mm) po poprzednim cięciu cesarskim (ocena w USG). Jednakże czynniki te nie stanowią przeciwskazania do VBAC. Planowy VBAC wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy wynoszącym 1/200 przypadków (0,5%) w sytuacji samoistnej czynności skurczowej i 0,54-1,40% gdy doszło do indukcji porodu.

Planowy VBAC i ERCS nie różnił się znacząco pod względem częstości przeprowadzonych histerektomii, występowania powikłań zatorowych, dokonywania przetoczenia krwi, występowania zapalenia błony śluzowej macicy. Próba VBAC zakończona niepowodzeniem w porównaniu z porodem drogą pochwową zakończonym sukcesem zwiększa ryzyko pęknięcia macicy (2,3% vs 0,1%), histerektomii (0,5% vs 0,1%), przetoczenia krwi (3,2% vs 1,2%) i zapalenia błony śluzowej macicy (7,7% vs 1,2%). Histerektomia była konieczna w 14-33% przypadków.

Podczas oczekiwania na samoistną inicjację planowego VBAC w 40 tygodniu ciąży odnotowuje się zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego o dodatkowe 10/10000 przypadków. Nieznana jest przyczyna tego zjawiska. Zgony okołoporodowe (wewnątrzmaciczne lub noworodka) w sytuacji planowego VBAC wynoszą 4/10000 (0,04%), z czego 1/3 jest spowodowana pęknięciem macicy. ERCS koreluje z ryzykiem zgonu okołoporodowego 1/10000 przypadków. Ryzyko zgonu okołoporodowego dziecka w związku z pęknięciem macicy podczas VBAC  określono na 4,5% lub 2-16% zależnie od badania.

Ryzyko zgonu matki w przypadku VBAC jest równe 4/100000, w ERCS 13/100000. Po ERCS w porównaniu z planowym VBAC występuje zwiększone ryzyko przejściowego tachypnoe (zwiększona częstość oddechów/min) u noworodków (4-5% vs 2-3%) oraz zespołu zaburzeń oddychania (0,5% vs <0,5%).

Powtarzanie ERCS koreluje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia łożyska przodującego, łożyska przyrośniętego i powikłań operacyjnych (np. histerektomii) podczas następnej ciąży i następnego porodu.

Kobiety po co najmniej jednym porodzie pochwowym są w grupie zwiększonej szansy powodzenia VBAC na poziomie 85-90%. Przebyty poród drogami natury stanowi niezależny czynnik zmniejszający ryzyko pęknięcia macicy.

Indukcja porodu, nieprzebycie w przeszłości porodu drogą pochwową, BMI przekraczające 30, cięcie cesarskie wykonane z powodu zahamowania postępu porodu lub zagrożenia życia dziecka, poprzedni zabieg wykonany ze wskazań nagłych (szczególnie w przypadku indukcji porodu zakończonej niepowodzeniem) są związane ze zwiększonym ryzykiem niepowodzenia VBAC. Stwierdzenie wszystkich czynników ryzyka pozwala oszacować, że VBAC zakończy się powodzeniem w 40% przypadków. Większą szansę powodzenia natomiast dają: wysoki wzrost matki, rasa biała, wiek poniżej 40 lat, BMI mniejszy od 30, ciąża przed 40 tygodniem, urodzeniowa masa ciała <4kg. Szansę tę zwiększają też samoistna inicjacja porodu, potylicowe wstawianie się główki dziecka, wyższa wyjściowa punktacja szyjki macicy w skali Bishopa.

W sytuacji porodu VBAC indukowanego/stymulowanego dochodzi do 2-3 krotnego zwiększania ryzyka pęknięcia macicy i ok. 1,5 krotnego zwiększenia ryzyka cięcia cesarskiego. Poród indukowany mechanicznie (amniotomia-nacięcie błon płodowych, cewnik Foley`a) jest związany z mniejszym ryzykiem rozejścia się blizny niż przy zastosowaniu prostaglandyn.

Planowy VBAC przed terminem porodu ma podobny wskaźnik powodzenia jak planowy VBAC w terminie porodu, ale obarczony jest mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy.

Jak to zwykle w medycynie bywa, decyzje co do postępowania klinicznego zawierają w sobie zarówno szansę, jak i ryzyko. Sztuką jest dokonać rozsądnego, „chłodnego” bilansu. W chwili obecnej jestem już niestety po dwóch cięciach cesarskich, jednak artykuł dał mi cień nadziei…

PRZYJAZNY VBAC czy tylko TOLERUJĄCY VBAC?

Czy Twój lekarz/położna jest naprawdę PRZYJAZNY porodowi naturalnemu po cięciu cesarskim czy tylko TOLERUJE Twój pomysł rodzenia drogami natury po cc??

W wielu dyskusjach dotyczących porodu drogami natury po cięciu cesarskim pojawiają się pojęcia „ lekarz przyjazny VBAC”, „położna przyjazna VBAC”.  Na pierwszy rzut oka terminy te wydają się być oczywiste. Czy, aby jednak na pewno? Warto się zastanowić JAKI tak naprawdę powinien być lekarz / położna, którego określimy mianem „PRZYJAZNY PORODOWI NATURALNEMU PO CIĘCIU CESARSKIM”.  Na stronie www.birthblissfully.com pojawił się nie dawno wpis, mający pomóc przyszłym mamom planującym VBAC odróżnienie lekarza/ położnej, który/a naprawdę wspiera porody naturalne po cięciu, od tych świadczeniodawców, którzy tylko tolerują VBAC. Dodalibyście coś jeszcze?

ŚWIADCZENIODAWCA PRZYJAZNY  VBAC

ŚWIADCZENIODAWCA TOLERUJĄCY  VBAC

Nie stawia arbitralnych granic dotyczących długości trwania ciąży.

Indukcja lub stymulacja porodu są jedną z opcji, jeśli sytuacja położnicza będzie tego wymagała.

Szacunkowe pomiary masy ciała dziecka (szczególnie dokonywane za pomocą USG w ostatnich tygodniach ciąży) NIE są używane, aby zniechęcić Cię do rodzenia siłami natury.

Jeśli zarówno matka jaki i dziecko są w dobrym stanie, nie ma limitu czasowego, w którym powinien zakończyć się poród.

Zachęca do spędzenia początkowego etapu porodu w domu, aby unikać niepotrzebnych interwencji w szpitalu.

Ma na swoim koncie dużo porodów drogami natury po cc, a mało cięć cesarskich.

Podczas rozmowy o porodzie, przedstawia Ci zarówno ryzyko związane z VBAC, jak i ryzyko związane z powtórnym cięciem cesarskim, tak byś mogła dokonać ŚWIADOMEGO wyboru.

Wspiera porody naturalne po więcej niż 1 cc.

Może Ci  zagwarantować, że on/ona sam/a lub tak samo przyjazny VBAC lekarz/położna będzie przy Twoim porodzie.

Poród musi się zacząć do 40/41 tygodnia ciąży.

Nie można w żadnym wypadku wywoływać ani stymulować porodu.

Dziecko nie może ważyć więcej niż…..

Rozwarcie musi postępować …… cm na godzinę.

Musisz zjawić się w szpitalu, gdy tylko zacznie się poród.

„Na wszelki wypadek” dostaniesz znieczulenie zewnątrzoponowe.

Konieczna będzie bezpośrednia elektrokardiografia płodu* lub założenie cewnika do pomiaru ciśnienia wewnątrzmacicznego.

Jesteś kandydatką do VBAC tylko jeśli po poprzednim cięciu lekarz zastosował szycie dwuwarstwowe.

Używa specjalnego kalkulatora, aby obliczyć Twoje szanse na VBAC.

Współpracuje (w przychodni lub szpitalu) z lekarzami przeciwnymi porodom sn po cc i nie może Ci zagwarantować, że to on będzie obecny przy Twoim porodzie.

Więcej cierpliwości na sali porodowej! Czyli bezpieczna prewencja cesarek w pierwszej ciąży.

Wiadomo nie od dziś: lepiej zapobiegać niż leczyć! Dotyczy to również porodu i kwestii nadużywania w ostatnich latach operacji cięcia cesarskiego. Dlatego z radością witamy nowe wytyczne,  opracowane wspólnie przez Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów oraz Towarzystwo Medycyny Matczyno-Płodowej, dotyczące zapobiegania cięciom cesarskim u pierwiastek. Zalecenie dla położników płynące z powyższych wytycznych jest jasne: WIĘCEJ CIERPLIWOŚCI NA SALI PORODOWEJ!

 

Poniżej przedstawiam, krótkie streszczenie wspominanego dokumentu oraz link do oryginału w wersji angielskiej.

W 2011 roku 1 na 3 rodzące kobiety w Stanach Zjednoczonych wydała na świat dziecko poprzez cięcie cesarskie [odsetek ten w Polsce jest podobny]. Cięcie cesarskie może być zabiegiem ratującym życie dziecka, matki lub obojga. Jednakże  wzrastający od 1996 roku odsetek cesarek przy jednoczesnym braku dowodów naukowych wykazujących jego pozytywny wpływ na obniżenie śmiertelności i chorobowości wśród matek i noworodków sugeruje, iż zabieg ten jest nadużywany.

Dokument sporządzony przez Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów oraz Towarzystwo Medycyny Matczyno-Płodowej analizuje najczęstsze wskazania do wykonania cięcia cesarskiego u pierworódek i formułuje nowe zalecenia postępowania w takich sytuacjach, mające na celu obniżenie ilości cięć cesarskich wykonywanych u kobiet rodzących po raz pierwszy.

Oto niektóre z zaleceń:

  • Przedłużona faza utajona (ponad 20 godzin u pierworódek i ponad 14 godzin u wieloródek) nie powinna być wskazaniem do cięcia cesarskiego
  • Wolny postęp porodu w I fazie nie powinien być wskazaniem do cięcia cesarskiego.
  • Nie został ustalony maksymalny czas trwania II fazy porodu, po upływie którego należy wykonać cięcie cesarskie.
  • Zanim zdiagnozowany zostanie brak postępu porodu w II fazie, jeśli kondycja matki i dziecka na to pozwala, należy pozwolić na parcie przez przynajmniej 2 godziny  u wieloródek i przynajmniej 3 godziny u pierworódek.
  • Wykonanie amniofuzji może skutecznie zmniejszyć liczbę cięć cesarskich w sytuacji powtarzających się zmiennych deceleracji tętna płodu.
  • Indukcja przed zakończeniem 41 tygodnia ciąży powinna być wykonywana tylko w przypadku wystąpienia wskazań medycznych ze strony matki lub płodu.
  • Nieprawidłowe położenie płodu powinno być określone od 36 tygodnia ciąży i powinno się zaoferować matce wykonanie obrotu zewnętrznego.
  • Rozwiązywanie cięciem cesarskim ciąż bliźniaczych, w których pierwsze dziecko jest w położeniu główkowym nie przynosi poprawy rezultatów opieki okołoporodowej. Stąd, kobietom w ciążach bliźniaczych, w których obydwa płody lub pierwszy płód ułożony jest główkowo, należy doradzać próbę porodu drogą pochwową.

Całość w oryginale: http://www.acog.org/Resources_And_Publications/Obstetric_Care_Consensus_Series/Safe_Prevention_of_the_Primary_Cesarean_Delivery

 

 

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ.4: Poród po więcej niż 1 cięciu, VBAC bliźniaczy i inne kontrowersje

Czwarta – ostatnia część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Poruszane są w nim następujące aspekty: odstęp między porodami, szycie jedno- i dwuwarstwowe, poród po więcej niż 1 cięciu, VBAC po 30stce, poród bliźniaków/wieloraczków po cięciu cesarskim, makrosomia płodu a VBAC ,  VBAC po terminie.

Przerwa między porodami

W badaniu porównawczym przypadków przeprowadzonym przez Esposito i in. przerwa krótsza niż  6 miesięcy pomiędzy cięciem cesarskim a kolejną ciążą była czterokrotnie częściej odnotowywana w grupie pacjentek, u których nastąpiło pęknięcie macicy niż w grupie kontrolnej. Wśród 23 kobiet, u których nastąpiło pęknięcie macicy po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, przerwa między porodami wynosiła 20,4 ± 15,4 miesięcy, w porównaniu z ponad 30 miesięczną przerwą między porodami u kobiet w grupie kontrolnej[1]. Badania Stamilio i in. niedawno potwierdziły podobny 2,7% odsetek pęknięć macicy u kobiet, które w kolejną ciążę zaszły przed upływem 6 miesięcy od cięcia cesarskiego. U kobiet, które w kolejną ciążę zaszły 6 miesięcy po cięciu cesarskim lub później odsetek ten wynosił 0,9%[2].

Podobnie Shipp i in. odnotowali 3-krotny wzrost ryzyka pęknięcia macicy, u kobiet, u których przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim wynosiła mniej niż 18 miesięcy[3]. Autorzy powyższego badania brali pod uwagę takie czynniki jak wiek matki, otrzymywaną pomoc, długość porodu,  wiek ciążowy powyżej 41 tygodni, indukcję lub wspomaganie porodu oksytocyną.

Powyższe obserwacje znajdują potwierdzenie w kanadyjskich badaniach przeprowadzonych przez Bujold i in.  na grupie 1527 kobiet po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, które w kolejnej ciąży podjęły próbę porodu drogami natury. Wśród kobiet, u których przerwa między porodami była mniejsza lub równa 24 miesiące odsetek pęknięć macicy wynosił 2,8%, zaś u matek, w których przerwa ta była większa niż 24 miesiące odsetek ten wynosił 0,9%[4]. (…)

W badaniach będących kontynuacją tych powyższych ci sami autorzy analizowali ryzyko pęknięcia macicy, w przypadkach gdy przerwa między porodami wynosiła od 18 do 24 miesięcy. Po skorygowaniu czynników konfundujących przedstawiono wniosek, iż krótsza niż 18 miesięcy przerwa między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskich wiąże się ze znaczącym wzrostem ryzyka pęknięcia macicy, zaś przerwa od 18 do 24 miesięcy nie powodowała podwyższonego ryzyka tej komplikacji. Zgodnie z wnioskami przedstawionymi przez Shipp i in., Bujold i in. podsumowują, że przerwa między porodami krótsza niż 18 miesięcy, ale nie przerwa od 18 do 24 miesięcy, powinna być traktowana jako czynnik ryzyka pęknięcia macicy[5].

Badacze zajmujący się problematyką odstępu między cięciem cesarskim a próbą porodu po cięciu cesarskim spekulują, iż przedłużona przerwa między ciążami może zapewniać maksymalną wytrzymałość blizny na rozciąganie, zanim ta blizna zostanie poddana mechanicznemu naprężaniu i obciążaniu podczas kolejnej ciąży. Co interesujące, autorzy ci zaobserwowali iż kombinacja dwóch czynników – przerwy między porodami krótszej lub równej 24 miesiące i jednowarstwowego szycia mięśnia macicy – jest związana z ryzykiem pęknięcia macicy na poziomie 5,6%. Jest to ryzyko porównywalne z ryzykiem występujących u matek podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim wykonanym klasycznie wzdłuż brzucha.

Szycie jedno- i dwuwarstwowe

W kanadyjskim badaniu przeprowadzonym przez Bujold i in. na grupie 1980 kobiet, które podjęły próbę porodu po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, zanotowano 4- do 5-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy wśród kobiet, u których przy cięciu cesarskim zastosowano szycie jednowarstwowe (w porównaniu z kobietami, w których zastosowano szycie dwuwarstwowe). Pęknięcie macicy dotyczyło  3.1%  kobiet (15 na 489 przypadków), u których zamknięto macicę szyciem, w porównaniu z 0,5% (8 na 1491 przypadków) u kobiet, które miały szycie dwuwarstwowe[6]. (…)

Ci sami autorzy przedstawili wyniki wieloośrodkowego, badania porównawczego przypadków porównującego 96 przypadków pęknięć macicy z 288 przypadkami kontrolnymi. Zastosowane uprzednio szycie jednowarstwowe stwarzało dwukrotnie większe ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z szyciem dwuwarstwowym. W analizie wielu zmiennych szycie jednowarstwowe było związane ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy (iloraz szans 2.69). Autorzy doszli więc do wniosku, że powinno się unikać szycia jednowarstwowego u kobiet, które rozważających możliwość porodu dragami natury w kolejnych ciążach[7].

Durnwald i Mercer nie zaobserwowali zwiększonego odsetka pęknięć macicy wśród 182 pacjentek z szyciem jednowarstwowym. Jednakże, częstość występowania „okna w ścianie macicy” [ = bardzo cienki, prześwitujący obszar mięśnia macicy zagrażający pęknięciem] przy kolejnym porodzie była zwiększona do 3,5% w porównaniu z 0,7% u kobiet, które miały szycie wielowarstwowe[8].

 Gyamfi i in. odnotowali 8,6% ryzyko pęknięcia macicy (3 na 35 przypadków) w grupie kobiet z szyciem jednowarstwowym, w porównaniu z 1,3%  (12 na 913 przypadków) wśród mam z szyciem dwuwarstwowym. Jakkolwiek grupa z szyciem jednowarstwowym miała krótszy odstęp między porodami, to odsetek pęknięć macicy w tej grupie pozostał znacząco podwyższony nawet kiedy czynnik odstępu czasowego między cięciem a kolejnym porodem był kontrolowany poprzez zastosowanie regresji logistycznej[9].

Poród pochwowy po więcej niż 1 cięciu

W przypadku kobiet po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich, 10 badań opublikowanych w latach 1993-2010 wykazało, że ryzyko pęknięcia macicy w kolejnej ciąży waha się od 0,9 do 6,0%. Ryzyko to wzrasta 2- do 16-krotnie w porównaniu z kobietami rodzącymi pochwowo po 1 cięciu. W badaniu obejmującym 17 322 kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, Miller i in. odkryli, że wśród kobiet podejmujących próbę porodu po więcej niż 1 cięciu do pęknięcia macicy dochodziło 3 razy częściej niż wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,7% vs 0,6%)[10].

W największej analizie przeprowadzonej do tej pory, Macones i in. zrobili przegląd danych z 17 szpitali rejonowych i szpitali o III stopniu referencyjności i odkryli, że wśród 1082 kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podjęły próbę porodu pochwowego ryzyko pęknięcia macicy było 2krotnie wyższe niż u kobiet po 1 cięciu cesarskim (1,8% vs 0,9%)[11].

W jedynym badaniu kontrolowanym pod względem czynników konfundujących (mylących), Caughey i in. doszli do wniosku, że u kobiet po 2 cięciach cesarskich, które podejmują próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy jest prawie 5 razy wyższe niż u kobiet po  1 cięciu  (3,7% vs 0,8%). Badanie kontrolowane było pod względem kilku kluczowych zmiennych towarzyszących, m.in. użycia żelu z prostaglandynami E2, indukcji i wspomagania porodu oksytocyną, długości porodu i zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Autorzy odkryli również, że pęknięcie macicy było o około ¼ mniej prawdopodobne u kobiet, które rodziły już wcześniej drogami natury niż u kobiet, które nigdy nie rodziły pochwowo[12].

W przeciwieństwie do powyższych badań, Landon i in. stwierdzili, że nie ma znaczącej różnicy jeśli chodzi o ryzyko pęknięcia macicy pomiędzy kobietami po 1 cięciu cesarskim i kobietami po kilka cięciach (0,7% vs 0,9%)[13]. Jednakże, w powyższym badaniu odsetek kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim podejmujących próbę porodu pochwowego wynosił tylko 9% ( w porównaniu z 27% w badaniu Macones i in[14]. i 73% w badaniu Millera[15]. Wskazuje to na to, iż Landon i in, zastosowali dużo bardziej rygorystyczne kryteria kwalifikacji do porodu pochwowego niż inni badacze, i ta różnica może wyjaśniać widoczną rozbieżność w wynikach. Caughey i in. nie podali odsetka kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w swojej 12-letniej analizie[16].

Niedawna metaanaliza 17 badań obejmujących łącznie 5666 pacjentek podejmujących próbę porodu pochwowego po 2 lub większej liczbie cięć cesarskich wykazała odsetek pęknięć macicy na poziomie  1,36%[17]. Wynik ten jest zbliżony do rezultatu naszej analizy danych zabranych z 10 badań z lat 1993-2010, która pokazuje odsetek pęknięć macicy u kobiet po więcej niż 1 cięciu cesarskim na poziomie 1,81%.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2004 roku sugerowały, iż wśród kobiet po 2 cięciach cesarskich, tylko mamy mające za sobą choć jeden poród drogami natury powinny być  kandydatkami do próby porodu pochwowego[18]. Powyższe wytyczne zostały zmienione w 2010, kiedy to Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów stwierdziło, iż kobiety po dwóch cięciach cesarskich wykonanych poprzecznie w dole brzucha mogą podejmować próbę porodu pochwowego bez względu na to czy rodziły wcześniej drogami natury czy nie[19].

Wiek matki

Shipp i in. wykazali, iż zaawansowany wiek matki jest związany z podwyższonym ryzykiem pęknięcia macicy. W złożonej analizie metodą regresji logistycznej zaprojektowanej, aby kontrolować badanie pod względem czynników konfundujących, całkowity odsetek pęknięć macicy wśród 3015 kobiet po 1 cięciu cesarskim wnosił 1,1%. Ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po 30 r.ż. (1,4%) różniło się znacząco od ryzyka tej komplikacji u młodszych matek (0.5%)[20].

Ciąża wielopłodowa

Większość wielkoskalowych badań nad zakończeniem ciąży bliźniaczej porodem pochwowym po cięciu cesarskim wskazuje na podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąży pojedynczej. W analizie największej bazy danych hospitalizowanych pacjentek w USA w latach 1993-2002 Ford i in. zbadali przypadki 1850 kobiet w ciąży bliźniaczej, które podjęły próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy jak w przypadku ciąż pojedynczych (0,9% vs 0,8%)[21].

Podobnie, Cahill i in. porównali 535 przypadków ciąż bliźniaczych z 24 307 ciąż pojedynczych i odnotowali podobny odsetek pęknięć macicy (1,1% dla porodów bliźniaczych vs. 0,9% dla porodów pojedynczych) wśród kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po co najmniej 1 cięciu cesarskim[22]. Ponadto, autorzy odkryli, że matki noszące bliźnięta rzadziej podejmowały próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim, ale ich szanse na udany poród drogami natury nie były wcale mniejsze [niż kobiet w ciąży pojedynczej], zaś ryzyko komplikacji zdrowotnych nie było większe.

Ogólnie, kobiety w ciążach wielopłodowych chcące podjąć próbę porodu pochwowego po uprzednio przebytym cięciu cesarskim nie były obarczone większym ryzykiem pęknięcia macicy niż matki z grupy kontrolnej będące w ciążach pojedynczych. W zagnieżdżonym badaniu kliniczno-kontrolnym rejestru cięć cesarskich Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU), Varner i in. porównali przypadki kobiet w ciążach wielopłodowych i w ciążach bliźniaczych, będące po 1 cięciu cesarskim. Odsetek pęknięć macicy był podobny w obu grupach i wynosił 0,7% (4 na 556 przypadków wśród rodzących wieloraczki vs. 99 na 13 923 przypadków wśród rodzących jedno dziecko)[23]. W mniejszym badaniu, Aaronson i in. nie odnotowali żadnego przypadku pęknięcia macicy wśród 134 kobiet w ciążach bliźniaczych podejmujących próbę porodu po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim[24]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku dotyczących porodów po cięciu cesarskim rekomenduje, aby kobiety po 1 cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dole brzucha, u których nie istnieją inne przeciwwskazania do naturalnego porodu bliźniąt, miały możliwość podejmowania próby porodu pochwowego[25].

Makrosomia płodu

Elkousy i in. odnotowali, iż wśród 9 960 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu pochwowego, ryzyko pęknięcia macicy było znacząco wyższe, gdy masa płodu przekraczała 4000g (2,8%) niż w przypadku płodów ważących mniej niż 4000g (1,2%). Wśród kobiet po 1 cięciu cesarskim, które nie rodziły nigdy pochwowo, odsetek pęknięć macicy wynosił 3,6%, jeśli dziecko ważyło 4000g lub więcej[26].

Jastrow i in. wykazali, że waga urodzeniowa jest bezpośrednio powiązana z ryzykiem pęknięcia macicy – wśród kobiet rodzących dzieci ważące mniej niż 3500g odsetek ten wynosił 0,9%, w przypadku dzieci o masie 3500-3999 g pęknięcia macicy stanowiły  1,8%, zaś w grupie kobiet rodzących dzieci ważące 4000g  i więcej odsetek pęknięć macicy wynosił 2,6%[27].

Zelop  i in. odnotowali, iż odsetek pęknięć macicy wśród kobiet rodzących noworodki ważące >4000g  wynosił 1,6% w porównaniu z 1% wśród kobiet rodzących dzieci ważące < 4000g. Różnica ta nie była istotna statystycznie[28]. Flamm i in. zbadali ryzyko związane z próbą porodu pochwowego po cięciu cesarskim w kohorcie 301 kobiet i nie odnotowali żadnej różnicy w ilości pęknięć macicy pomiędzy grupą kobiet rodzących dzieci ważące > 4000g i mam rodzących dzieci ważące < 4000g[29]. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów w wytycznych z 2010 roku sugeruje, aby szacowana duża masa płodu (makrosomia płodu) nie stanowiła dyskwalifikacji do porodu drogami natury po cięciu cesarskim[30].

Ciąża trwająca ponad 40 tygodni

Wpływ wieku ciążowego na bezpieczeństwo i powodzenie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim stanowi istotną kwestię w poradnictwie kandydatek do VBAC będących „po terminie”. W kanadyjskim badaniu, które oceniało, które oceniało 329 pacjentek w zaawansowanym wieku ciążowym (równym lub powyżej 41 tygodnia), Hammoud i in. odnotowali znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,6%) w porównaniu z 1 % wśród 1911 pacjentek w wieku ciążowym pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży[31]. Po wyeliminowaniu czynników konfundujących, stwierdzono powiązanie zaawansowanego wieku ciążowego ze zmniejszeniem szans na powodzenie porodu drogami natury po cięciu cesarskim i wyższym odsetkiem pęknięć macicy (w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 tygodniem a 40 tygodniem i 2/7 dniem ciąży). Podobnie, brytyjskie badanie przeprowadzone przez Kiran i in. wykazało znaczący wzrost odsetka pęknięć macicy (2,1% = 10 na 466 przypadków) wśród kobiet rodzących pochwowo po cięciu cesarskim po 40 tygodniu ciąży, w porównaniu z 0,3% (4 na 1154 przypadki) dla kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży[32].

Jednakże, największe przeprowadzone do tej pory badanie oceniające wpływ porodu po 40 tygodniu ciąży na ryzyko pęknięcia macicy nie wykazało takiego powiązania. Wśród 4680 kobiet podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim w 40 tygodniu ciąży lub później, Coassolo i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1,1% (52 na 4680 przypadków), co nie stanowiło statystycznie istotnej różnicy w porównaniu z 1% pęknięć macicy (68 na 6907 przypadków) wśród kobiet rodzących (VBAC) przed 40 tygodniem ciąży[33]. Kiedy poddano badaniu wyłącznie grupę kobiet w lub po 41 tygodniu ciąży, również nie stwierdzono wzrostu ilości pęknięć macicy czy ogólnie chorobowości.

Różnica w wynikach powyższych badań może wynikać z:

1)małej liczby badanych w badaniach brytyjskich i kanadyjskich

2) i/lub dokładności szacowania wieku ciążowego za pomocą obliczeń na podstawie daty ostatniej miesiączki potwierdzonych poprzez wczesne badanie ultrasonograficzne, co nie było jasno zdefiniowane w badaniu Coassolo i in.

Zelop i in. również nie odnotowali znaczącego wzrostu ryzyka pęknięcia macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po 40 tygodniu (1,3% = 17 na 1271 przypadków) w porównaniu z kobietami rodzącymi pomiędzy 37 a 39 tygodniem ciąży (0,8% = 12 na 1504 przypadki)[34].

Poza tym, ci ostatni autorzy stwierdzili, iż ryzyko pęknięcia macicy nie wzrasta znacząco po 40 tygodniu ciąży, ale zwiększa je indukcja porodu bez względu na to, w którym tygodniu ciąży jest wykonywana. W przypadku porodu spontanicznego, pęknięcie macicy nastąpiło u 0,5% kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniu ciąży i u 1% kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży. W przypadku porodu indukowanego, odsetek pęknięć macicy wynosił 2,1% wśród kobiet rodzących w lub przed 40 tygodniem ciąży i 2,6% wśród kobiet rodzących po 40 tygodniu ciąży.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów z 2010 roku dotyczące VBAC sugerują, iż jakkolwiek szanse na powodzenie porodu drogami natury mogą się zmniejszać w bardziej zaawansowanym wieku ciążowy, to ciąża powyżej 40 tygodnia jako taka nie powinna uniemożliwiać podjęcie próby porodu pochwowego po cięciu cesarskim[35].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Esposito MA, Menihan CA, Malee MP. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1180-3. [Medline].

[2] Stamilio DM, DeFranco E, Paré E, Odibo AO, Peipert JF, Allsworth JE, et al. Short interpregnancy interval: risk of uterine rupture and complications of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2007;110(5):1075-82. [Medline].

[3] Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. Obstet Gynecol. Feb 2001;97(2):175-7. [Medline].

[4] Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. Nov 2002;187(5):1199-202. [Medline].

[5] Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. May 2010;115(5):1003-6. [Medline].

[6] Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, et al. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. Jun 2002;186(6):1326-30. [Medline].

[7] Bujold E, Goyet M, Marcoux S, Brassard N, Cormier B, Hamilton E. The role of uterine closure in the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. Jul 2010;116(1):43-50. [Medline].

[8] Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 2003;189(4):925-9. [Medline].

[9] Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone JL. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med. Oct 2006;19(10):639-43. [Medline].

[10] Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline].

[11] Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. Apr 2005;192(4):1223-8; discussion 1228-9.

[12] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[13] Landon MB, Spong CY, Thom E, Hauth JC, Bloom SL, Varner MW, et al. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. Jul 2006;108(1):12-20.[Medline].

[14] Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option?. Am J Obstet Gynecol. Apr 2005;192(4):1223-8; discussion 1228-9.

[15] Miller DA, Diaz FG, Paul RH. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. Obstet Gynecol. Aug 1994;84(2):255-8. [Medline].

[16] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[17] Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. Jan 2010;117(1):5-19. [Medline].

[18] ACOG Practice Bulletin #54: vaginal birth after previous cesarean. Obstet Gynecol. Jul 2004;104(1):203-12.[Medline].

[19] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[20] Shipp TD, Zelop C, Repke JT, et al. The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery. Obstet Gynecol. Apr 2002;99(4):585-8. [Medline].

[21] Ford AA, Bateman BT, Simpson LL. Vaginal birth after cesarean delivery in twin gestations: a large, nationwide sample of deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 2006;195(4):1138-42. [Medline].

[22] Cahill A, Stamilio DM, Paré E, Peipert JP, Stevens EJ, Nelson DB. Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Sep 2005;193(3 Pt 2):1050-5. [Medline].

[23] Varner MW, Leindecker S, Spong CY, Moawad AH, Hauth JC, Landon MB. The Maternal-Fetal Medicine Unit cesarean registry: trial of labor with a twin gestation. Am J Obstet Gynecol. Jul 2005;193(1):135-40.[Medline].

[24] Aaronson D, Harlev A, Sheiner E, Levy A. Trial of labor after cesarean section in twin pregnancies: maternal and neonatal safety. J Matern Fetal Neonatal Med. Jun 2010;23(6):550-4. [Medline].

[25] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[26] Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol. Mar 2003;188(3):824-30. [Medline].

[27] Jastrow N, Roberge S, Gauthier RJ, Laroche L, Duperron L, Brassard N. Effect of birth weight on adverse obstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Feb 2010;115(2 Pt 1):338-43.[Medline].

[28] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Lieberman E. Outcomes of trial of labor following previous cesarean delivery among women with fetuses weighing >4000 g. Am J Obstet Gynecol. Oct 2001;185(4):903-5. [Medline].

[29] Flamm BL, Goings JR. Vaginal birth after cesarean section: is suspected fetal macrosomia a contraindication?. Obstet Gynecol. Nov 1989;74(5):694-7. [Medline].

[30] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[31] Hammoud A, Hendler I, Gauthier RJ, Berman S, Sansregret A, Bujold E. The effect of gestational age on trial of labor after Cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. Mar 2004;15(3):202-6. [Medline].

[32] Kiran TS, Chui YK, Bethel J, Bhal PS. Is gestational age an independent variable affecting uterine scar rupture rates?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. May 1 2006;126(1):68-71. [Medline].

[33] Coassolo KM, Stamilio DM, Paré E, Peipert JF, Stevens E, Nelson DB, et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol. Oct 2005;106(4):700-6.[Medline].

[34] Zelop CM, Shipp TD, Cohen A, Repke JT, Lieberman E. Trial of labor after 40 weeks’ gestation in women with prior cesarean. Obstet Gynecol. Mar 2001;97(3):391-3. [Medline].

[35] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ. 3: Macica z blizną po cięciu poprzecznym w dole brzucha

Trzecia część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Tym razem o ryzyku wystąpienia tej komplikacji w ciąży i podczas porodu po poprzecznym cięciu w dole brzucha. Poniższy fragment porusza następujące aspekty porodu z takim rodzajem blizny: powtórne planowe cięcie cesarskie, poród wspomagany farmakologicznie i poród indukowany po cięciu cesarskim, VBAC u matek po przebytym porodzie pochwowym, kolejne porody po udanym porodzie pochwowym po cięciu cesarskim.

Poprzednie poprzeczne cięcie w dole brzucha

Ryzyko pęknięcia macicy po poprzednim poprzecznym cięciu wykonanym w dole brzucha różni się w zależności od:

  • tego czy pacjentka podejmuje próbę porodu pochwowego (TOLAC) czy też decyduje się na powtórne planowe cięcie cesarskie,
  • tego czy poród jest wywoływany czy spontaniczny,
  • a także od innych czynników.

 (…) [w tłumaczeniu pominięto informacje statystyczne dotyczące wyłącznie Stanów Zjednoczonych]

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona powtórnym planowym CC (bez próby porodu)

W badaniu 20 095 kobiet przeprowadzonym przez Lydon-Rochelle i in. odsetek spontanicznego pęknięcia macicy wśród 6 980 kobiet po 1 cięciu cesarskim, które przeszły powtórne cięcie cesarskie bez próby porodu (TOL) wyniósł 0.16%[1]. Wynik ten wskazuje, że macice z blizną po uprzednio przebytym cięciu cesarskim mają same w sobie większą tendencję do pękania podczas ciąży niż organy uprzednio nieoperowane (w przypadku macicy bez blizny ryzyko spontanicznego pęknięcia macicy wynosi 0,012% – ryzyko to w przypadku ciąży po uprzednio przebytym cięciu cesarskim wzrasta więc 12-krotnie). Dlatego też, wszystkie inne wskaźniki pęknięć macicy w ciążach po przebytym cięciu cesarskim powinny być rozpatrywane w odniesieniu do tego podstawowego wskaźnika 0,16%.

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona spontanicznym porodem

Badanie przeprowadzone przez Lydon-Rochelle i in. pokazało, że odsetek pęknięć macicy wśród 10 789 kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej pojedynczej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, wynosił 0,52%[2]. Wynik ten wskazuje na 3,3krotnie większe relatywne ryzyko pęknięcia macicy w porównaniu z kobietami, które zdecydowały się na powtórne planowe cięcie cesarskie.

W badaniu przeprowadzonym przez Ravasia i in. na grupie 1 544 pacjentek po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, odsetek pęknięć macicy wynosił 0,45%[3]. Zelop i in. stwierdzili, że wśród 2 214 kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie, odsetek pęknięć macicy wynosił  0,72%[4]. Autorzy niniejszego artykułu przeprowadzili metaanalizę 29 263 ciąż ujętych w 9 badaniach z lat 1987-2004 i wykazali, że  całkowite ryzyko pęknięcia macicy u kobiet po jednym uprzednio wykonanym cięciu cesarskim, u których w kolejnej ciąży poród rozpoczął się i postępował spontanicznie wynosi 0.44%.

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona porodem wspomaganym farmakologicznie

Pomimo klinicznej heterogeniczności i faktu, iż wskaźnik zakończonych sukcesem porodów pochwowych po cięciu cesarskich różni się w przypadku kobiet doświadczających porodu spontanicznego i kobiet, które miały poród wywoływany lub stymulowany farmakologicznie, w bardzo niewielu badaniach kontrastuje się dane dotyczące porodów wspomaganych farmakologicznie z danymi dotyczącymi porodów wywoływanych, zaś te dane, które istnieją stoją ze sobą w sprzeczności. Istnieją znaczne rozbieżności w klinicznym stosowaniu oksytocyny, zarówno jeśli chodzi o jej dawkę jak i schematy podawania. W efekcie brakuje konkretnych, opartych na dowodach wytycznych klinicznych dotyczących zastosowania oksytocyny w próbach porodu po cięciu cesarskim.

W badaniu przeprowadzonym przez Blanchette in in., odsetek pęknięć macicy w grupie 288 kobiet, które miały poród wspomagany oksytocyną, wynosił 1,4% (w porównaniu z 0,34% wśród 292 kobiet, których poród przebiegał w sposób spontaniczny). Wynik ten sugeruje 4-krotnie większe ryzyko pęknięcia macicy u kobiet rodzących po cc, u których poród wspomagano oksytocyną w porównaniu z kobietami, których poród przebiegał w sposób spontaniczny.

W badaniu Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU Network), odsetek pęknięć macicy przy porodzie VBAC wspomaganym oksytocyną wynosił 0,9% (52 na 6009 przypadków), zaś w porodzie bez stosowania oksytocyny 0,4% (24 na 6685 przypadków). Badania te stoją jednak w sprzeczności z metaanalizą badań pochodzących sprzed 1989 roku, która wykazała, że wspomaganie porodu oksytocyną nie ma związku z pęknięciem macicy[5].

Również Zelop i in. doszli do wniosku, że wspomaganie porodu oksytocyną nie zwiększa znacząco ryzyka pęknięcia macicy. Dane zgromadzone w Tabeli 1 pokazują zwiększone, jakkolwiek w małym stopniu, ryzyko pęknięcia macicy  w przypadku porodu wspomaganego oksytocyną. Jednakże wnioski wyciągane z tych danych są ograniczone i wątpliwe [z powodów metodologicznych]. (…)

Oceniając bezpieczeństwo stosowania oksytocyny w próbie porodu po cięciu cesarskim należy brać pod uwagę zarówno jej dawkę jak i czas stosowania. Kwestie te zostały przeanalizowane przez Cahill i in. w retrospektywnych zagnieżdżonych badaniach kliniczno-kontrolnych obejmujących 804 pacjentki po co najmniej 1 cięciu cesarskim, które podjęły próbę porodu. Przy zastosowaniu dożylnego wlewu oksytocyny w dawce 6 – 20 mU/ min [mili jednostek / minutę], ryzyko pęknięcia macicy wzrosło ponad 3-krotnie. Przy zastosowaniu dawki ponad 20 mU/min ryzyko to wzrastało 4-krotnie. Tak więc ryzyko pęknięcia macicy związane ze stosowaniem syntetycznej oksytocyny wynosiło  2.9% dla dawek ponad 20 mU/min i 3.6% dla dawek ponad 30 mU/min.

Autorzy powyższego badania nie stwierdzili powiązań między długością stosowania oksytocyny i długością trwania porodu, a ryzykiem pęknięcia macicy. Sugerują oni również, aby maksymalna dawka oksytocyny stosowana w porodzie po cięciu cesarskim wynosiła 20 mU/min i aby środek ten stosować z rozwagą, zarówno w celu indukcji jak i wspomagania porodu.

(…)

Ciąża po przebytym poprzecznym cięciu w dole brzucha zakończona porodem indukowanym

Dane wskazują, że indukcja porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia macicy.

W badaniach Zelopa i in. odsetek pęknięć macicy wśród 530 kobiet, które przeszły indukcję porodu po uprzednio przebytym jednym cięciu cesarskim wynosił 2,3% w porównaniu z 0.72%  w grupie 2214 kobiet, u których poród rozpoczął się spontanicznie[6].

W badaniach przeprowadzonych przez Raviasia i in., w grupie 575 pacjentek, którym indukowano poród odsetek pęknięć macicy wyniósł 1,4% w porównaniu z 0,45% wśród kobiet, których poród rozpoczął się samoczynnie[7].

Z badań Blanchette i in. wynika, że odsetek pęknięć macicy u kobiet po przebytym cięciu cesarskim, którym wywoływano poród wynosił 4% w porównaniu z 0,34% wśród kobiet, których poród zaczął spontanicznie[8]. Ten ostatni wniosek sugeruje 12-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy u kobiet, u które wywołuje się poród po uprzednio przebytym cięciu cesarskim.

Dane na temat mechanicznych metod wywoływania porodu są ograniczone, ale rozpraszające wątpliwości. Badania na małe małej grupie przypadków przeprowadzone przez Bujold i in. nie wykazały znaczącej różnicy w odsetku pęknięć macicy pomiędzy przypadkami porodów spontanicznych (1,1%), porodów indukowanych poprzez przebicie pęcherza płodowego z lub bez jednoczesnego zastosowania oksytocyny (1,2%) oraz porodów indukowanych zakładanym doszyjkowo cewnikiem Foleya (1,6%)[9].

Przeciwnie, Hoffman i in. wykazał 3,67-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy w przypadku zastosowania cewnika Foleya do preindukcji (stymulacji dojrzewania szyjki macicy). Co ważne jednak, wiele z pacjentek w tym badaniu oprócz zastosowania cewnika Foleya otrzymywało także oksytocynę[10].

Jedna rzecz, na którą należy zwrócić uwagę, to to, że randomizowana, kontrolowana próba przeprowadzona niedawno przez Pettker i in. wykazała, że stosowanie oksytocyny wraz zastosowaniem cewnika Foleya do indukcji porodu nie skraca czasu porodu ani nie ma wpływu na ukończenie porodu przed upływem 24 godzin ani na odsetek porodów ukończonych pochwowo[11]. W świetle tych badań można uznać stosowanie samego cewnika Foleya za rozsądną opcję dla kobiet z niedojrzałą szyjką macicy podejmujących próbę porodu po przebytym cięciu cesarskim.

Zastosowanie prostaglandyn do stymulacji dojrzewania szyjki macicy oraz wywoływania porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim

Obecne wytyczne Amerykańskiego Kolegium Ginekologów i Położników zniechęcają do stosowania prostaglandyn w celu wywoływania porodu w przypadku większości kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim. Ta rekomendacja oparta jest na znaczących dowodach świadczących o zwiększonym ryzyku pęknięcia macicy związanym z prostaglandynami. Lydon-Rochelle i in. odnotowali 15,6-krotnie zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, jeśli prostaglandyny były używane u ciężarnych podejmujących próbę porodu po cięciu cesarskim. W grupie 366 kobiet z blizną po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, które przeszły indukcję porodu z użyciem prostaglandyn, odsetek pęknięć macicy wyniósł 2,45% w porównaniu z 0,77% wśród kobiet, u których nie stosowano prostaglandyn[12].

Taylor i in. zidentyfikowali 3 przypadki pęknięcia macicy wśród 58 pacjentek po 1 uprzednio przebytym cięciu cesarskim, u których indukowano poród wyłącznie za pomocą prostaglandyny E2 (PGE2). Odsetek pęknięć macicy w grupie kobiet, u których zastosowano prostaglandyny wynosił więc 5,2% (3 na 58) w porównaniu z 1,1% wśród pacjentek, którym nie podawano prostaglandyn[13]. W badaniach przeprowadzonych przez Ravasia i in. odnotowano 3 pęknięcia macicy na 172 pacjentki, u których wywoływano poród wyłącznie za pomocą PGE2 (1.7%), co stanowiło odsetek znacznie wyższy niż w grupie kobiet, u których poród rozpoczął się spontanicznie (0.45%)[14].

Są jednak badania, których wyniki kontrastują w tymi prezentowanymi powyżej. Flamm i in. odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 1.3% (6 na 453 przypadki) w grupie kobiet po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, u których zastosowano PGE2 wraz oksytocyną. Wynik ten nie różnił się znacznie od 0,7% wśród pacjentek, które nie otrzymały PGE2[15]. W niewielkim badaniu, Delaney i Young również nie odnotowali znaczącej różnicy w odsetku pęknięcia macicy pomiędzy pacjentkami po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, które przeszły indukcję porodu za pomocą PGE2 (1,1%) a tymi,u których poród rozpoczął się samoczynnie ( 0,3%)[16].

Landon i in. nie odnotowali ani jednego przypadku pęknięcia macicy w grupie 227 pacjentek, u których wywoływano poród za pomocą samych prostaglandyn. Jakkolwiek powyższe badanie nie miało mocy wykrywanie drobnych różnic, poszczególne rodzaje zastosowanych prostaglandyn nie wydawały się mieć znaczącego wpływu na odsetek pęknięć macicy ( 52 pacjentki otrzymały misoprostol, 111 dinoproston, 60 żel PGE2, a 4 kombinację prostaglandyn)[17].

Poród po cięciu cesarskim u kobiety z historią wcześniej przebytych porodów drogą pochwową

Kilka badań wykazało ochronny wpływ przebytego wcześniej (przed cesarką) porodu pochwowego na zmniejszenie ryzyka pęknięcia macicy przy próbie porodu po cięciu cesarskim. Zelop i in. porównali grupę 1021 kobiet mających za sobą jeden poród pochwowy i jedno cięcie cesarskie, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim z grupą 2762 kobiet, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim, bez przebytego wcześniej porodu pochwowego. Odsetek pęknięć macicy w obu tych grupach wynosił odpowiedni 0,2% i 1,1%[18].

Wśród kobiet z pojedynczą blizną na macicy, u tych z przynajmniej jednym przebytym przed cięciem porodem pochwowym ryzyko pęknięcia macicy było o 1/5 niższe niż u kobiet, które nigdy nie rodziły drogami natury. Caughey i in. wybadali, że kobiety, które przed cięciem cesarskim przebyły poród pochwowy były obarczone o ¼ mniejszym ryzykiem pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie (VBAC) niż mamy, które nigdy nie rodziły pochwowo[19]. W badaniu obejmującym 205 kobiet podejmujących próbę porodu po 1 cięciu cesarskim, Kayani and Alfirevic zauważyli, że wszystkie 4 przypadki pęknięcia macicy miały miejsce u kobiet, które nie miały za sobą wcześniejszego porodu drogami natury[20].

Badanie obejmujące 11 778 kobiet, przeprowadzone przez członków Sieci Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU Network), wykazało, że wśród kobiet niemających za sobą żadnego porodu pochwowego, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim, ryzyko pęknięcia macicy było większe jeśli poród był wywoływany niż kiedy rozpoczął się spontanicznie (1.5% vs 0.8%). Różnicy takiej nie zaobserwowano w grupie kobiet mających za sobą wcześniejszy poród drogami natury[21].

Kolejne porody po udanym porodzie pochwowym po cięciu cesarskim

Liczne badania sugerują, że kobiety, które mają już za sobą poród pochwowy po cięciu cesarskim są w mniejszym stopniu narażone na ryzyko pęknięcia macicy przy kolejnym porodzie. Można to tłumaczyć na wiele różnych sposobów. Dwa najbardziej oczywiste wytłumaczenia to fakt, iż zakończony sukcesem VBAC daje pewność, że:

1)     miednica matki jest odpowiedniej wielkości, aby umożliwić przejście przez nią dziecka;

2)     blizna po cięciu cesarskim została przetestowana w warunkach porodu i nie doszło do pęknięcia macicy.

Mercer i in. zanotowali, że ryzyko pęknięcia macicy zmniejsza się po pierwszym zakończonym pochwowo porodzie po cięciu cesarskim. Te same badania nie wykazały jednak żadnej inne „ochronnej” właściwości w przypadku kolejnych udanych porodów VBAC: u kobiet, które nie miały za sobą żadnego porodu pochwowego po cięciu cesarskim odsetek pęknięć macicy wynosił 0.87%, u tych, które miały za sobą 1 zakończony sukcesem VBAC odsetek ten wynosił 0.45%, zaś u mam, które przebyły 2 lub więcej porodów drogami natury po cięciu cesarskim, pęknięcia macicy wynosiły 0.43%[22]. Dane zgromadzone z 5 odrębnych badań wskazują na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, rzędu 1,4%, w przypadku nieudanych prób porodu zakończonych powtórnym cięciem cesarskim[23].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[2] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[3] Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[4] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline].

 

[5] National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol. Jun 2010;115(6):1279-95. [Medline].

 

[6] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Uterine rupture during induced or augmented labor in gravid women with one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):882-6. [Medline].

[7] Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[8] Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1478-84; discussion 1484-7. [Medline].

[9] Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol. Jan 2004;103(1):18-23. [Medline].

[10] Hoffman MK, Sciscione A, Srinivasana M, Shackelford DP, Ekbladh L. Uterine rupture in patients with a prior cesarean delivery: the impact of cervical ripening. Am J Perinatol. May 2004;21(4):217-22. [Medline].

[11] Pettker CM, Pocock SB, Smok DP, Lee SM, Devine PC. Transcervical Foley catheter with and without oxytocin for cervical ripening: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Jun 2008;111(6):1320-6.[Medline].

 

[12] Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med. Jul 5 2001;345(1):3-8. [Medline].

[13] Taylor DR, Doughty AS, Kaufman H, et al. Uterine rupture with the use of PGE2 vaginal inserts for labor induction in women with previous cesarean sections. J Reprod Med. Jul 2002;47(7):549-54. [Medline].

[14]Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK. Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1176-9. [Medline].

[15] Flamm BL, Anton D, Goings JR, Newman J. Prostaglandin E2 for cervical ripening: a multicenter study of patients with prior cesarean delivery. Am J Perinatol. Mar 1997;14(3):157-60. [Medline].

[16] Delaney T, Young DC. Spontaneous versus induced labor after a previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Jul 2003;102(1):39-44. [Medline].

[17] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

[18] Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, et al. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1184-6. [Medline].

 

[19] Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, et al. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol. Oct 1999;181(4):872-6. [Medline].

[20] Kayani SI, Alfirevic Z. Uterine rupture after induction of labour in women with previous caesarean section.BJOG. Apr 2005;112(4):451-5. [Medline].

[21] Grobman WA, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ. Outcomes of induction of labor after one prior cesarean. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2 Pt 1):262-9. [Medline].

[22] Mercer BM, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Leveno KJ, Rouse DJ, et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol. Feb 2008;111(2 Pt 1):285-91. [Medline].

[23] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1478-84; discussion 1484-7. [Medline].

Gregory KD, Korst LM, Cane P, et al. Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California.Obstet Gynecol. Dec 1999;94(6):985-9. [Medline].

McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA Jr., Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med. Sep 5 1996;335(10):689-95. [Medline].

Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous cesarean: a risk evaluation. Swiss Working Group of Obstetric and Gynecologic Institutions. Obstet Gynecol. Mar 1999;93(3):332-7. [Medline].

 

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ. 2: Różne rodzaje blizny po cięciu cesarskim

Oto druga część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Tym razem o ryzyku wystąpienia tej komplikacji w ciąży i podczas porodu po cięciu klasycznym, po pionowym cięciu w dole brzucha i w przypadku, gdy rodzaj blizny na macicy nie jest znany.

Wpływ wcześniejszego cięcia cesarskiego na ryzyko pęknięcia macicy był tematem intensywnych badań.  W jednej z metaanaliz,  Mozurkewich i Hutton wykorzystali dane z 11 badań i wykazali, że odsetek pęknięć macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim (TOLAC) wynosił 0,39% w porównaniu z wartością 0,16% u kobiet, które zdecydowały się na powtórne planowe cięcie cesarskie. Po zawężeniu metaanalizy do 5 prospektywnych badań kohortowych, odnotowano podobne rezultaty[1].

Hibbard i in. badali ryzyko pęknięcia macicy w grupie  1 324 kobiet, które podjęły próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim. Odnotowali oni znaczącą różnicę w stopniu ryzyka pęknięcia macicy u tych kobiet, którym udało się urodzić pochwowo (ryzyko 0,22%) w porównaniu z kobietami, którym próba ta się nie powiodła (ryzyko 1,9%)[2].

Wpływ przebytego uprzednio cięcia cesarskiego na ryzyko pęknięcia macicy w ciąży / podczas porodu można dalej analizować wg dodatkowych kategorii zawartych w tabeli 1.

Istotnym przy omawianiu tego aspektu porodu pochwowego po cięciu cesarskim wydaje się być fakt, że odsetek porodów VBAC w USA  wzrósł z poziomu 3.4% w 1980 roku do szczytowego poziomu 28% w roku 1996. Proporcjonalnie do tego 8-krotnego wzrostu porodów drogami natury po cięciu cesarskim, wzrosła również chorobliwość / urazy okołoporodowe matek i noworodków, szczególnie te związane z pęknięciem macicy. Do roku 2007, odsetek porodów VBAC w USA obniżył się do 8,5%. Co niezbyt zaskakujące, odsetek cięć cesarskich osiągnął wówczas (2007) swój szczytowy poziom 32%. W najnowszych wytycznych z 2010 roku dotyczących porodu pochwowego po cięciu cesarskim, Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów zarekomendował, aby nie ograniczać możliwości podejmowania próby porodu po cięciu cesarskim[3]. Stało się to po tym, jak Panel Konferencyjny Narodowego Instytutu Zdrowia d.s. Rozwoju przebadał w marcu 2010 roku całość dostępnych dowodów naukowych dotyczących stanu matek i noworodków po porodzie pochwowym po cięciu cesarskim[4].

Poprzednie cięcie klasyczne

Klasyczne cięcie cesarskie poprzez pionowe nacięcie macicy w środkowej linii jest obecnie rzadko stosowane i stanowi tylko 0,5% wszystkich porodów w USA[5]. W jednej z metaanaliz, Rosen i inni odnotowali absolutne ryzyko pęknięcia macicy na poziomie 11,5% (3 na 26 przypadków) wśród kobiet z pionową blizną na macicy po cięciu klasycznym, które przeszły nieplanowaną próbę porodu[6]. Wśród kobiet, które przeszły powtórne planowe cięcie cesarskie Chauhan i inni odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 0,64%. Wszystkie pacjentki w tym badaniu przeszły w rezultacie powtórne cięcie cesarskie, ale wysoki odsetek przedwczesnych porodów w tej grupie (49%) sprawił, że wiele z tych kobiet było już w trakcie akcji porodowej podczas gdy wykonano u nich cięcie cesarskie[7].

Landon i inni odnotowali 1,9% pęknięć macicy ( 2 na 105  przypadków) u kobiet, u których wykonano poprzednie cięcie klasyczne, cięcie w kształcie odwrótconej litery T lub cięcie w kształcie litery J, które pojawiły się w szpitalu w zaawansowanym porodzie lub odmówiły poddania się operacji powtórnego cięcia cesarskiego[8]. Odsetek całkowitego pęknięcia macicy w badaniach Landona i in. znacznie różni się od odsetka tej komplikacji u kobiet rodzących po cięciu klasycznym podawanego w dotychczasowej historii przez Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG podawał wartość 4 – 9%). Jednakże, Chauhan i in. zauważyli 9% bezobjawowego rozejścia się blizny na macicy w przypadku porodu po cięciu klasycznym[9]. Sugeruje to, że rozejście się blizny na macicy mogło zostać niepoprawnie zaklasyfikowane w poprzednich badaniach jako całkowite pęknięcie macicy [różnica pomiędzy pełnym pęknięcie macicy a rozejściem się blizny na macicy omówiona została we Wstępie]. Ten błąd mógłby wyjaśniać całe mnóstwo niezgodności.

Poprzednie cięcie pionowe w dole brzucha                         

Metaanaliza danych zebranych z 5 badań wykazała 1,1% (12 na 1112 przypadków) całkowitego ryzyka objawowego pęknięcia macicy u kobiet z pionową blizną w dole brzucha podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim[10].  W porównaniu z kobietami, u których wykonano poprzednio poprzeczne cięcie w dole brzucha zebrane dane nie wskazują na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy lub niekorzystnych rezultatów okołoporodowych.

Interpretacja wyżej wspomnianych badań jest utrudniona przez niezgodności co do tego, jak wysoko dolny odcinek macicy może być nacięty zanim zostanie zakwalifikowany jako cięcie klasyczne. Nawet kiedy dolny segment macicy jest dobrze rozwinięty na skutek aktywnego porodu, pionowe cięcie w dole brzucha o odpowiedniej długości często uniemożliwia poród płodu. Naef i inni arbitralnie zdefiniowali 2-centymetrowe przedłużenie cięcia w górny segment macicy jako cięcie klasyczne. Dla 322 ciąży mających miejsce po uprzednim pionowym cięciu cesarskim w dole brzucha, całkowity odsetek pęknięć macicy wynosił  0,62%. Odsetek ten może być w dalszej kolejności podzielony: wśród 174 kobiet, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim(TOLAC) odsetek pęknięć macicy wynosił 1,15%, zaś wśród kobiet, które zdecydowały się na powtórne cięcie cesarskie liczba ta wynosiła 0%[11].

Nieznany rodzaj blizny na macicy

W wielu przypadkach nie można potwierdzić rodzaju cięcia wykonanego podczas poprzedniej cesarki z uwagi na niedostępność dokumentacji medycznej dotyczącej tego zabiegu. W takich okolicznościach ocena ryzyka pęknięcia macicy może być dokonana poprzez wywnioskowanie z historii położniczej pacjentki, jaki rodzaj cięcia został prawdopodobnie zastosowany. Przykładowo, jest bardziej prawdopodobne, że cięcie pionowe miała pacjentka z historią przedwczesnego porodu w 28 tygodniu ciąży niż pacjentka, u której cesarskie cięcie wykonano poprzednio w ciąży donoszonej z powodu niewstawienie się dziecka w kanał rodny.

Zwykło się twierdzić, że ponieważ większość cesarek w Stanach Zjednoczonych wykonywanych jest poprzez cięcie poprzeczne w dole brzucha, ryzyko pęknięcia macicy w przypadku pacjentek z nieznanym rodzajem blizny jest podobne do ryzyka u kobiet, które przebyły uprzednio cięcie wykonane poprzecznie w dole brzucha. Twierdzenie to oparte jest na znacznej przewadze cięć wykonywanych w poprzecznie w dole brzucha w stosunku do cięć pionowych, jednakże ignoruje się w ten sposób różnice w rodzaju wykonywanych cięć wynikające z różnych sytuacji położniczych, a także różnice wynikające z różnych zasobów medycznych oraz praktyk położniczych w krajach innych niż Stany Zjednoczone (np. w Brazylii lub Meksyku). Niemniej jednak, w większości porodów przez cięcie cesarskie w USA stosuje się cięcie poprzeczne w dolnym segmencie macicy.

W małym badaniu porównawczym przypadków obejmującym 70 pacjentek przeprowadzonym przez Leung i in., nie znaleziono żadnych powiązań pomiędzy nieznanym rodzajem blizny na macicy a ryzykiem pęknięcia macicy; jednakże, biorąc po uwagę rzadkość występowania pęknięcia macicy, badanie to jest mało miarodajne[12]. Dwa dodatkowe, lecz podobnie zbyt ograniczone, serie badań przypadków także wykazały podobny odsetek pęknięć macicy i udanych porodów po cięciu cesarskim wśród kobiet z nieznanym rodzajem blizny i wśród matek z cięciem poprzecznym w dole brzucha[13]. Sieć Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU) prowadząca rejestr porodów przez cięcie cesarskie odnotowała ryzyko pęknięcia macicy na poziomie 0,5% (15 na 3 206 przypadków) u kobiet z nieznanym rodzajem blizny na macicy, które podjęły próbę porodu drogami natury[14].

Jeśli chodzi o przypadki kobiet z 1 lub 2 nieznanymi rodzajami blizny na macicy, istnieje jedna mała, randomizowana, kontrolowana próba przeprowadzona przez  Grubb i in., w której porównywano porody stymulowany syntetyczną oksytocyną (95 przypadków) z porodami bez interwencji (93 przypadki) u takich kobiet. Wśród badanych pacjentek doszło do 4 częściowych pęknięć macicy (rozejście się blizny) i 1 całkowitego pęknięcia macicy – wszystkie przypadki należały do grupy, u której stymulowano poród oksytocyną. Kobieta, u której doszło do całkowitego pęknięcia macicy, była po dwóch wcześniejszych cięciach cesarskich, a czego jedno cięcie wykonane było w linii pionowej. Gdyby przed porodem znano rodzaj blizny na macicy u tej pacjentki, stanowiłby on przeciwwskazanie do podejmowania próby porodu[15].

Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview#aw2aab6b5


[1] Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a metaanalysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol. Nov 2000;183(5):1187-97. [Medline].

[2] Hibbard JU, Ismail MA, Wang Y, et al. Failed vaginal birth after a cesarean section: how risky is it? I. Maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. Jun 2001;184(7):1365-71; discussion 1371-3. [Medline].

[3] ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol. Aug 2010;116(2 Pt 1):450-63. [Medline].

[4] National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol. Jun 2010;115(6):1279-95. [Medline].

[5] Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, et al. Pregnancy after classic cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2002;100(5 Pt 1):946-50. [Medline].

[6] Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean: a metaanalysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol. Mar 1991;77(3):465-70. [Medline].

 

[7] Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, et al. Pregnancy after classic cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2002;100(5 Pt 1):946-50. [Medline].

[8] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

[9] Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, et al. Pregnancy after classic cesarean delivery. Obstet Gynecol. Nov 2002;100(5 Pt 1):946-50. [Medline].

[10] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

Naef RW 3rd, Ray MA, Chauhan SP, et al. Trial of labor after cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Jun 1995;172(6):1666-73; discussion 1673-4.[Medline].

Adair CD, Sanchez-Ramos L, Whitaker D, et al. Trial of labor in patients with a previous lower uterine vertical cesarean section. Am J Obstet Gynecol. Mar 1996;174(3):966-70. [Medline].

Martin JN, Perry KG, Roberts WE, Meydrech EF. The case for trial of labor in the patient with a prior low-segment vertical cesarean incision. Am J Obstet Gynecol. Jul 1997;177(1):144-8. [Medline].

Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, et al. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. Obstet Gynecol. Nov 1999;94(5 Pt 1):735-40.[Medline].

 

[11] Naef RW 3rd, Ray MA, Chauhan SP, et al. Trial of labor after cesarean delivery with a lower-segment, vertical uterine incision: is it safe?. Am J Obstet Gynecol. Jun 1995;172(6):1666-73; discussion 1673-4.[Medline].

[12] Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL, Paul RH. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Am J Obstet Gynecol. May 1993;168(5):1358-63. [Medline].

[13] Pruett KM, Kirshon B, Cotton DB. Unknown uterine scar and trial of labor. Am J Obstet Gynecol. Oct 1988;159(4):807-10. [Medline].

Beall M, Eglinton GS, Clark SL, Phelan JP. Vaginal delivery after cesarean section in women with unknown types of uterine scar. J Reprod Med. Jan 1984;29(1):31-5. [Medline].

[14] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

 

[15] Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. Dec 16 2004;351(25):2581-9. [Medline].

Korzyści i wady porodu drogami natury po cięciu cesarskim

„Częstość porodów drogami natury po uprzednim cięciu cesarskim jest jednym z parametrów charakteryzujących jakość opieki położniczej w danym ośrodku.”

Napotkałam niedawno na kolejny polski artykuł traktujący o porodzie pochwowym po cięciu cesarskim.  Napisany jest w dość otwartym i obiektywnym tonie. Powiedziałabym nawet, że można by wpisać go w nurt promujący poród drogami natury po cięciu cesarskim. A na pewno można doczytać się w nim rzetelnych informacji i odczuć postawę szacunku do wyboru przez kobietę sposobu rozwiązania. Myślę, że warto się zapoznać:

Dokument PDF

Ryzyko pęknięcia macicy – przekrojowa analiza badań z lat 1976 – 2012. CZ.1: Kompletne pęknięcie macicy a rozejście się blizny.

Oddaję w Wasze ręce pierwszą część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy – komplikacji będącej jedną z głównych obaw zarówno położników jak i mam pragnących urodzić drogą pochwową po przebytym wcześniej cięciu cesarskim. Na początek trochę ogólnych informacji, kwestie metodologiczne i, co najistotniejsze, klarowne rozróżnienie pomiędzy kompletnym pęknięciem macicy a rozejściem się blizny po wcześniejszym zabiegu.

Pęknięcie macicy w ciąży jest rzadką ale często katastrofalną komplikacją z dużym odsetkiem powikłań zarówno u noworodków jak i u matek. Znane są liczne czynniki zwiększające ryzyko pęknięcia macicy, ale nawet w podgrupach wysokiego ryzyka, prawdopodobieństwo pęknięcia macicy jest niskie. W latach 1976 – 2012, powstało 25 publikacji recenzowanych przez specjalistów z dziedziny położnictwa, które dotyczyły przypadków pęknięcia macicy. Odnotowano 2084 pęknięć macicy wśród 2 951 297 kobiet ciężarnych, co równa się 0.07% przypadków.

Początkowe oznaki i symptomy pęknięcia macicy są niespecyficzne, co utrudnia diagnozę i czasami opóźnia podjęcie zdecydowanych działań terapeutycznych. Od momentu postawienia diagnozy do zakończenia porodu może upłynąć ogólnie od 10 do 37 minut zanim dochodzi do poważnych urazów u dziecka. Do urazów tych dochodzi w związku z wzmożonym krwotokiem, niedotlenieniem płodu, lub obiema tymi komplikacjami na raz.

Symptomy ostrzegawcze pęknięcia macicy są niejednoznaczne, a krótki czas na podjęcie zdecydowanych działań sprawia, że pęknięcie macicy jest jedną z komplikacji, której lekarze obawiają się najbardziej.

Definicja

Pęknięcie macicy podczas ciąży jest zdarzeniem rzadkim, ale skutkującym komplikacjami zagrażającymi życiu matki i dziecka. Może wystąpić zarówno u kobiet z nienaruszoną macicą, jak i u tych, które mają na macicy bliznę po przebytym zabiegu chirurgicznym.

O pęknięciu macicy [w polskim piśmiennictwie „kompletne pęknięcie macicy” (przyp. Tłum.)] mówimy gdy dochodzi do pełnego pęknięcia ściany macicy w całej jej grubości łącznie z rozerwaniem otrzewnej. Z definicji, jest to związane z:

  • Znaczącym krwawieniem z macicy;
  • Zaburzeniami czynności życiowych płodu;
  • Ekspulsją płodu do i/lub łożyska do jamy otrzewnej;
  • Potrzebą natychmiastowego cięcia cesarskiego;
  • Szyciem macicy lub jej usunięciem (histerektomią).

W przeciwieństwie do kompletnego pęknięcia macicy, rozejście się blizny na macicy [„niekompletne uszkodzenie macicy” w polskich opracowaniach (przyp. Tłum.)] polega na pęknięciu i rozdzieleniu się istniejącej tkanki blizny. Jest to komplikacja częstsza, ale rzadko skutkująca większymi urazami u dziecka i matki.

Co ważne, w przypadku kiedy defekt ściany macicy ogranicza się do rozejścia się blizny,  pokrywająca macicę błona otrzewna pozostaje nienaruszona i nie występuje znaczące klinicznie krwawienie z krawędzi blizny. Poza tym, w przypadku rozejścia się blizny na macicy (inaczej niż przy kompletnym pęknięciu macicy), płód, łożysko i pępowina pozostają w jamie macicy. Jeśli istnieje potrzeba cięcia cesarskiego, jest to z innych powodów położniczych, nie zaś z powodu zagrożenia życia/dobrostanu płodu związanego z pęknięciem macicy.

Jakkolwiek blizna na macicy (będąca w większości przypadków skutkiem poprzedniego cięcia cesarskiego) jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka  pęknięcia macicy, większość przypadków pęknięć blizn na macicy to ich rozejście się (= niekompletne uszkodzenie macicy), nie zaś kompletne pęknięcie macicy. Te dwa pojęcia należy jasno rozróżniać, gdyż sposoby postępowania klinicznego i uzyskiwane efekty różnią się znacząco w przypadku każdego z nich.

 

Źródła informacji i wybór opracowań

Recenzowanej przez specjalistów – położników literatury poszukiwano w bazach PubMed, Medline i Cochrane wśród artykułów dostępnych w języku angielskim. Terminami używanymi w poszukiwaniu odpowiednich materiałów były: pęknięcie macicy, ciąża i wcześniejsze cięcie cesarskie, poród pochwowy po uprzednio przebytym cięciu cesarskim, VBAC, próba porodu (TOL), próba porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim (TOLAC), rozejście się blizny na macicy oraz ciąża i usunięcie mięśniaka. Zastosowano też standardowe śledzenie wzmianek.

Do prezentowanego przeglądu wybrano artykuły opublikowane od 1976 roku do maja 2012, które posiadły wystarczające informacje na temat definicji pęknięcia macicy i rozejścia się blizny na macicy stosowanych przez ich autorów. Wszystkie artykuły były pracami obserwacyjnymi lub przeglądowymi. W sumie analizie poddano 133 opublikowane artykuły.

Częstotliwość i czynniki ryzyka

Meta – analiza zgromadzonych danych z 25 recenzowanych przez specjalistów – położników publikacji medycznych z lat 1976 – 2012 wykazała, że związane z ciążą pęknięcie macicy zdarza się ogólnie 1 na 1 416 przypadków (0,07%). Kiedy publikacje ograniczono do 8 tych dotyczących spontanicznych pęknięć macicy wcześniej nieoperowanej mających miejsce w krajach rozwiniętych, odsetek ten wynosił 0.012% (1 na 8 434 kobiet).

Wrodzone anomalia macicy, wielorództwo, przebyte usuwanie mięśniaków, liczba i rodzaj przebytych cięć cesarskich, makrosomia płodu, indukcja porodu, interwencje położnicze i urazy macicy zwiększają ryzyko pęknięcia macicy, zaś wcześniej przebyty poród drogami natury i przedłużona przerwa między cesarką a kolejnym porodem stanowią względną ochronę. W przeciwieństwie do modeli pozwalających ocenić prawdopodobieństwo udanej próby porodu po cięciu cesarskim, nie są dostępne modele pozwalające precyzyjnie ocenić ryzyko pęknięcia macicy w każdym indywidualnym przypadku.

Oto główne czynniki brane pod uwagę przy ocenie ryzyka pęknięcia macicy:

  • Stan macicy     – nienaruszona (bez blizny)

–  operowana (z blizną).

W przypadku macicy operowanej wyróżnia się:

A)    macicę po przebytym cięciu cesarskim – można wyróżnić poniższe podkategorie:

– bliznę poprzeczną w dole brzucha po 1 cc (szycie jedno lub dwuwarstwowe);

– nisko usytuowaną pionową bliznę po 1 cc;

– bliznę po cięciu klasycznym;

– bliznę po więcej niż 1 cc;

B)     macicę po usunięcie mięśniaka (operacyjnie lub laparoskopowo).

  • Ukształtowanie macicy – normalne lub z wrodzonymi anomaliami.
  • Względy ciążowe:

– wielorództwo;

– wiek matki;

– kwestie łożyska (przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte, przodujące, odklejenie się łożyska);

– ciąże pozamaciczne;

– dystocja (makrosomia płodu, zwężona miednica);

– ciąża trwająca ponad 40 tygodni;

– nadmierne rozciągnięcie macicy (ciąża wielopłodowa, wielowodzie).

  • Historia wcześniejszych ciąż i porodów:

– wcześniejszy poród drogami natury;

– brak wcześniejszego porodu drogami natury;

– odstęp między porodami.

  • Status porodu:

– brak akcji porodowej;

– poród spontaniczny;

– poród wywoływany (oksytocyna, prostaglandyny)

– przyspieszanie porodu oksytocyną;

– czas trwania porodu;

– brak postępu porodu.

  • Interwencje położnicze:

– poród zabiegowy (kleszczowy);

– zabiegi na macicy typu obrót zewnętrzny, ręczne wydobycie łożyska

 Źródło: http://reference.medscape.com/article/275854-overview