Ile razy można bezpiecznie rodzić przez cesarskie cięcie?

Autorka: Magdalena Hul, położna i doula


Ile dzieci można urodzić przez cięcie cesarskie? Czy istnieje jakiś bezpieczny limit kolejnych powtórnych cięć, powyżej którego ciąża jest radykalnie odradzana?

Od różnych lekarzy można w tej kwestii usłyszeć różne informacje: „nie więcej niż 2 cc”, „po 3 cc proszę już nie zachodzić w ciążę”etc.

W dostępnych zaleceniach / rekomendacjach gron ekspertów nie została określona maksymalna bezpieczna liczba kolejnych cięć cesarskich. Każdy przypadek powinien być rozpatrywany i oceniany indywidualnie przez lekarza położnika, który udziela odpowiedniej PORADY medycznej w tym zakresie. Każda para ma też prawo indywidualnie i zgodnie ze swoimi potrzebami oraz światopoglądem podjąć DECYZJĘ co do liczby potomstwa (decyzja ta może, ale nie musi być zgodna z treścią porady lekarza). Ważne jednak by ta decyzja poprzedzona była zapoznaniem się z rzetelną wiedzą dotyczącą rodzajów i statystycznej wielkości ryzyka związanego z ciążą po wielu cięciach cesarskich.

Prawdą jest, że żadna ciąża ani żaden poród nie są całkowicie pozbawione ryzyka. Poważne komplikacje, jak np. pęknięcie macicy, masywny krwotok czy konieczność usunięcia macicy zdarzają się czasem także u pierwiastek (kobiet będących w ciąży i rodzących po raz pierwszy). Nie powinniśmy jednak bagatelizować stopnia w jakim z każdym kolejnym przebytym cięciem cesarskim ryzyko tych i innych komplikacji rośnie. To trochę tak jakby porównać takie sytuacje:

1. Gdy przechodzimy przez jezdnię w miejscu wyznaczonym, na przejściu, na zielonym świetle, zachowując samemu ostrożność – czy może się zdarzyć, że potrąci nas samochód, którym akurat kieruje jakiś naćpany / pijany pirat drogowy? No może, ale ryzyko, że tak się stanie jest małe.

2.Gdy przechodzimy przez dość ruchliwą ulicę w miejscu do tego nieprzeznaczonym, ryzyko, że ktoś nas potrąci jest już trochę większe.

3. Gdy decydujemy się przemknąć przez drogę szybkiego ruchu, w dodatku wieczorem, przy kiepskiej pogodzie, ryzyko, że ktoś nas potrąci jest dużo większe, choć oczywiście niejednej osobie może udać się zdrowo i bezpiecznie przebyć tę drogę na drugą stronę.

Każdy z nas ma prawo wybrać każdą z tych opcji, znając wiążące się z nimi ryzyko. Każdy sam ma prawo wybrać i sam ma prawo ponosić odpowiedzialność za swoje decyzje.

Podobnie trochę (choć zdaję sobie sprawę z braku pełnej dokładności tego porównania) jest z ciążą i porodem. Fizjologiczna ciąża u ogólnie zdrowej kobiety wiąże się z niewielkim ryzykiem powikłań. W ciąży po cc ryzyko to jest już ciut podwyższone, choć wciąż małe. Z każdym kolejnym cc,  rośnie bardziej. I choć zdarzają się przypadki kobiet mających 6, 7 , 8 i więcej cc, przebywających te porody bez większych komplikacji, to nie można na podstawie tych jednostkowych przypadków BAGATELIZOWAĆ czy pomijać ryzyka jakie wielokrotne cięcia za sobą niosą. To że jedna czy druga kobieta miała kilka cięć i jest w super formie nie oznacza, że poziom ryzyka dla innych kobiet spada.

Ryzyko jakich powikłań rośnie wraz z liczbą cięć cesarskich?

*Uwzględniono większość najpoważniejszych powikłań oprócz pęknięcia macicy, o którym mowa będzie w innym artykule.

1. ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE (placenta praevia) – czyli sytuacja, w której łożysko zagnieżdżone jest nad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w jego bliskim sąsiedztwie (prawidłowo łożysko powinno być usadowione w górnej części trzonu macicy lub jej dnie).

13-placenta_previa_uk

Ryzyko łożyska przodującego w ciąży po:

1 cc = 0,9%

2 cc = 1,7%

3 cc lub więcej = 3%

[Źródło: Marshall NE, Fu R, Guise J-M. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2011]

Z czym wiąże się łożysko przodujące? Z krwawieniami w drugiej połowie ciąży, ryzykiem krwotoku u matki, ryzykiem urodzenia wcześniaka, ryzykiem IUGR i ryzykiem śmierci wewnątrzmacicznej płodu.

2. RYZYKO ŁOŻYSKA PRZYROŚNIĘTEGO / WROŚNIĘTEGO / PRZEROŚNIĘTEGO

W prawidłowej ciąży łożysko (placenta) (organ odpowiadający za odżywienie i dotlenienie płodu oraz eliminację jego produktów przemiany materii) zagnieżdżone jest w błonie śluzowej macicy, a po porodzie dochodzi do jego oddzielenia i wydalenia poza organizm matki.

W sytuacji gdy kosmki trofoblastu (trofoblast to (w uproszczeniu) warstwa komórek jaja płodowego, z której w I trymestrze ciąży rozwija się łożysko) wnikają zbyt głęboko do błony śluzowej macicy mamy do czynienia z łożyskiem przyrośnięty (placenta accreta).

Możliwe jest też wrastanie kosmków łożyska jeszcze głębiej – do mięśnia macicy. Mówimy wówczas o łożysku wrośniętym (placenta increta).

Kiedy łożysko przerasta przez wartstwę mięśnia macicy i kosmki wrastają w sąsiednie narządy (często w pęcherz moczowy), mówimy o łożysku przerośniętym (placenta percreta).

300px-Placenta_accreta

Powyższe patologie implantacji łożyska związane są przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem krwotoków oraz ryzykiem śmierci okołoporodowej matki. 

Według przeglądu badań dokonanego przez Balayla i Bandarenko (2013) placenta accreta związana jest z krwotokami oraz zwiększonym odsetkiem histerektomii (konsekwencje dla matki). Powikłania u noworodka dotyczą: wcześniactwa, niskiej masy urodzeniowej, obniżonej punktacji w skali Apgar w 5 minucie życia. [Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23241664]

Ryzyko wystąpienia powyższych nieprawidłowości rośnie wraz z ilością przebytych cięć cesarskich. Poniżej dane dla łożyska przyrośniętego.

Ryzyko łożyska przyrośniętego (accreta) u ciężarnych:

bez cc w wywiadzie 0,24%

po 1 cc 0,31%

po 2 cc 0,57%

po 3 cc 2,13%

[Źródło: Silver RM at al., Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006]

Ryzyko patologii implantacji łożyska jest szczególnie duże u kobiet wielokrotnych cięciach cesarskich jeśli koreluje z łożyskiem przodującym.

Wśród kobiet z łożyskiem przodującym, które nie przebyły żadnego cięcia cesarskiego, ryzyko łożyska przyrośniętego wynosi 3-4%. Zaś u kobiet z łożyskiem przodującym, które przebyły 3 lub więcej cc, ryzyko łożyska przyrośniętego wynosi 50-67%.

[Źródło: Marshall NE, Fu R, Guise J-M. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2011]

Jeszcze częstsze i poważniejsze powikłania występują w przypadku łożyska wrośniętego i przerośniętego. Poniżej link do opisu przypadku pacjentki z łożyskiem przerośniętym: https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/45639/32433

U opisywanej pacjentki – 38letniej kobiety ciężarnej po 2 cięciach cesarskich, zdiagnozowano jeszcze w ciąży łożysko przerośnięte. Poród odbył się w 38 tygodniu przez elektywne cięcie cesarskie. Niestety nie powiodła się próba postępowania zachowawczego. Doszło do masywnego krwotoku, konieczności usunięcia macicy, uszkodzenia pęcherza moczowego i nagłego zatrzymania krążenia podczas operacji.

Inny przypadek kobiety w ciąży po 2 cc, u której wystąpiło łożysko przerośnięte i doszło do pęknięcia macicy w 18 tygodniu ciąży. Konieczna była histerektomia (usunięcie macicy). Dziecko niestety nie miało szans na przeżycie.

https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/46053/32844

3. RYZYKO CIĄŻY W BLIŹNIE PO CIĘCIU CESARSKIM – trudna sytuacja położnicza skutkująca zwykle koniecznością terminacji ciąży, ponieważ jej kontynuacja zagraża życiu matki.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27824616

https://journals.viamedica.pl/ginekologia_polska/article/view/45666/32460

W literaturze są opisane przypadki kontynuacji ciąży w bliźnie po cc do 3-go trymestru z pozytywnym wynikiem neonatologicznym (noworodki przeżyły), choć autorzy prac opisujących te przypadki podkreślają wysokie ryzyko krwotoku, histerektomii i śmierci matki w takiej sytuacji.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28954447

4.RYZYKO HISTEREKTOMII (usunięcia macicy)

5. RYZYKO KRWOTOKU (wymagającego transfuzji krwi)

6. RYZYKO OKOŁOOPERACYJNEGO USZKODZENIA PĘCHERZA MOCZOWEGO LUB JELIT

Wzrost ryzyka powyższych komplikacji wraz z liczbą cięć cesarskich obrazuje poniższa rycina.

12bb0898e7fc920ada3fee1d2890f0bc--natural-birth-pregnancy

7. RYZYKO MASYWNYCH ZROSTÓW W JAMIE BRZUSZNEJ

Znalezione obrazy dla zapytania adhesions in abdomen

Z czym wiążą się zrosty w jamie brzusznej?

  • Mogą być przyczyną uciążliwych bólów brzucha, zespołu bólowego miednicy mniejszej, a także bólów kręgosłupa (w szczególności odcinka lędźwiowego).
  • Utrudniają przebieg jakiejkolwiek innej operacji na jamie brzusznej.
  • Mogą prowadzić do niedrożności jelit (co może być stanem ostrym, wymagającym interwencji chirurgicznej).

Jak można zauważyć w powyższych przykładach, większość badań naukowych nad długofalowymi skutkami wielokrotnych cięć cesarskich różnicuje pomiędzy grupami kobiet po 1, 2 oraz 3 i więcej cc. Brakuje natomiast badań obrazujących różnice w częstości występowania poszczególnych powikłań po kolejnych cięciach cesarskich (4, 5, 6, etc.).

Autorzy jednego z nowszych badań w tematyce konsekwencji wielokrotnych cięć cesarskich, obejmującego 2460 pacjentek w jednym z ośrodków w Turcji, wysunęli wniosek, iż 4 i więcej cięć cesarskich stanowią krytyczną granicę powyżej, której ryzyko poważnych komplikacji jest już naprawdę wysokie.

[Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4450602/]

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Możesz użyć następujących tagów oraz atrybutów HTML-a: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>