Oto druga część tłumaczenia artykułu poruszającego problematykę pęknięcia macicy. Tym razem o ryzyku wystąpienia tej komplikacji w ciąży i podczas porodu po cięciu klasycznym, po pionowym cięciu w dole brzucha i w przypadku, gdy rodzaj blizny na macicy nie jest znany.

Wpływ wcześniejszego cięcia cesarskiego na ryzyko pęknięcia macicy był tematem intensywnych badań.  W jednej z metaanaliz,  Mozurkewich i Hutton wykorzystali dane z 11 badań i wykazali, że odsetek pęknięć macicy u kobiet podejmujących próbę porodu po uprzednio przebytym cięciu cesarskim (TOLAC) wynosił 0,39% w porównaniu z wartością 0,16% u kobiet, które zdecydowały się na powtórne planowe cięcie cesarskie. Po zawężeniu metaanalizy do 5 prospektywnych badań kohortowych, odnotowano podobne rezultaty[1].

Hibbard i in. badali ryzyko pęknięcia macicy w grupie  1 324 kobiet, które podjęły próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim. Odnotowali oni znaczącą różnicę w stopniu ryzyka pęknięcia macicy u tych kobiet, którym udało się urodzić pochwowo (ryzyko 0,22%) w porównaniu z kobietami, którym próba ta się nie powiodła (ryzyko 1,9%)[2].

Wpływ przebytego uprzednio cięcia cesarskiego na ryzyko pęknięcia macicy w ciąży / podczas porodu można dalej analizować wg dodatkowych kategorii zawartych w tabeli 1.

Istotnym przy omawianiu tego aspektu porodu pochwowego po cięciu cesarskim wydaje się być fakt, że odsetek porodów VBAC w USA  wzrósł z poziomu 3.4% w 1980 roku do szczytowego poziomu 28% w roku 1996. Proporcjonalnie do tego 8-krotnego wzrostu porodów drogami natury po cięciu cesarskim, wzrosła również chorobliwość / urazy okołoporodowe matek i noworodków, szczególnie te związane z pęknięciem macicy. Do roku 2007, odsetek porodów VBAC w USA obniżył się do 8,5%. Co niezbyt zaskakujące, odsetek cięć cesarskich osiągnął wówczas (2007) swój szczytowy poziom 32%. W najnowszych wytycznych z 2010 roku dotyczących porodu pochwowego po cięciu cesarskim, Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów zarekomendował, aby nie ograniczać możliwości podejmowania próby porodu po cięciu cesarskim[3]. Stało się to po tym, jak Panel Konferencyjny Narodowego Instytutu Zdrowia d.s. Rozwoju przebadał w marcu 2010 roku całość dostępnych dowodów naukowych dotyczących stanu matek i noworodków po porodzie pochwowym po cięciu cesarskim[4].

Poprzednie cięcie klasyczne

Klasyczne cięcie cesarskie poprzez pionowe nacięcie macicy w środkowej linii jest obecnie rzadko stosowane i stanowi tylko 0,5% wszystkich porodów w USA[5]. W jednej z metaanaliz, Rosen i inni odnotowali absolutne ryzyko pęknięcia macicy na poziomie 11,5% (3 na 26 przypadków) wśród kobiet z pionową blizną na macicy po cięciu klasycznym, które przeszły nieplanowaną próbę porodu[6]. Wśród kobiet, które przeszły powtórne planowe cięcie cesarskie Chauhan i inni odnotowali odsetek pęknięć macicy na poziomie 0,64%. Wszystkie pacjentki w tym badaniu przeszły w rezultacie powtórne cięcie cesarskie, ale wysoki odsetek przedwczesnych porodów w tej grupie (49%) sprawił, że wiele z tych kobiet było już w trakcie akcji porodowej podczas gdy wykonano u nich cięcie cesarskie[7].

Landon i inni odnotowali 1,9% pęknięć macicy ( 2 na 105  przypadków) u kobiet, u których wykonano poprzednie cięcie klasyczne, cięcie w kształcie odwrótconej litery T lub cięcie w kształcie litery J, które pojawiły się w szpitalu w zaawansowanym porodzie lub odmówiły poddania się operacji powtórnego cięcia cesarskiego[8]. Odsetek całkowitego pęknięcia macicy w badaniach Landona i in. znacznie różni się od odsetka tej komplikacji u kobiet rodzących po cięciu klasycznym podawanego w dotychczasowej historii przez Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG podawał wartość 4 – 9%). Jednakże, Chauhan i in. zauważyli 9% bezobjawowego rozejścia się blizny na macicy w przypadku porodu po cięciu klasycznym[9]. Sugeruje to, że rozejście się blizny na macicy mogło zostać niepoprawnie zaklasyfikowane w poprzednich badaniach jako całkowite pęknięcie macicy [różnica pomiędzy pełnym pęknięcie macicy a rozejściem się blizny na macicy omówiona została we Wstępie]. Ten błąd mógłby wyjaśniać całe mnóstwo niezgodności.

Poprzednie cięcie pionowe w dole brzucha                         

Metaanaliza danych zebranych z 5 badań wykazała 1,1% (12 na 1112 przypadków) całkowitego ryzyka objawowego pęknięcia macicy u kobiet z pionową blizną w dole brzucha podejmujących próbę porodu pochwowego po cięciu cesarskim[10].  W porównaniu z kobietami, u których wykonano poprzednio poprzeczne cięcie w dole brzucha zebrane dane nie wskazują na zwiększone ryzyko pęknięcia macicy lub niekorzystnych rezultatów okołoporodowych.

Interpretacja wyżej wspomnianych badań jest utrudniona przez niezgodności co do tego, jak wysoko dolny odcinek macicy może być nacięty zanim zostanie zakwalifikowany jako cięcie klasyczne. Nawet kiedy dolny segment macicy jest dobrze rozwinięty na skutek aktywnego porodu, pionowe cięcie w dole brzucha o odpowiedniej długości często uniemożliwia poród płodu. Naef i inni arbitralnie zdefiniowali 2-centymetrowe przedłużenie cięcia w górny segment macicy jako cięcie klasyczne. Dla 322 ciąży mających miejsce po uprzednim pionowym cięciu cesarskim w dole brzucha, całkowity odsetek pęknięć macicy wynosił  0,62%. Odsetek ten może być w dalszej kolejności podzielony: wśród 174 kobiet, które podjęły próbę porodu po cięciu cesarskim(TOLAC) odsetek pęknięć macicy wynosił 1,15%, zaś wśród kobiet, które zdecydowały się na powtórne cięcie cesarskie liczba ta wynosiła 0%[11].

Nieznany rodzaj blizny na macicy

W wielu przypadkach nie można potwierdzić rodzaju cięcia wykonanego podczas poprzedniej cesarki z uwagi na niedostępność dokumentacji medycznej dotyczącej tego zabiegu. W takich okolicznościach ocena ryzyka pęknięcia macicy może być dokonana poprzez wywnioskowanie z historii położniczej pacjentki, jaki rodzaj cięcia został prawdopodobnie zastosowany. Przykładowo, jest bardziej prawdopodobne, że cięcie pionowe miała pacjentka z historią przedwczesnego porodu w 28 tygodniu ciąży niż pacjentka, u której cesarskie cięcie wykonano poprzednio w ciąży donoszonej z powodu niewstawienie się dziecka w kanał rodny.

Zwykło się twierdzić, że ponieważ większość cesarek w Stanach Zjednoczonych wykonywanych jest poprzez cięcie poprzeczne w dole brzucha, ryzyko pęknięcia macicy w przypadku pacjentek z nieznanym rodzajem blizny jest podobne do ryzyka u kobiet, które przebyły uprzednio cięcie wykonane poprzecznie w dole brzucha. Twierdzenie to oparte jest na znacznej przewadze cięć wykonywanych w poprzecznie w dole brzucha w stosunku do cięć pionowych, jednakże ignoruje się w ten sposób różnice w rodzaju wykonywanych cięć wynikające z różnych sytuacji położniczych, a także różnice wynikające z różnych zasobów medycznych oraz praktyk położniczych w krajach innych niż Stany Zjednoczone (np. w Brazylii lub Meksyku). Niemniej jednak, w większości porodów przez cięcie cesarskie w USA stosuje się cięcie poprzeczne w dolnym segmencie macicy.

W małym badaniu porównawczym przypadków obejmującym 70 pacjentek przeprowadzonym przez Leung i in., nie znaleziono żadnych powiązań pomiędzy nieznanym rodzajem blizny na macicy a ryzykiem pęknięcia macicy; jednakże, biorąc po uwagę rzadkość występowania pęknięcia macicy, badanie to jest mało miarodajne[12]. Dwa dodatkowe, lecz podobnie zbyt ograniczone, serie badań przypadków także wykazały podobny odsetek pęknięć macicy i udanych porodów po cięciu cesarskim wśród kobiet z nieznanym rodzajem blizny i wśród matek z cięciem poprzecznym w dole brzucha[13]. Sieć Jednostek Medycyny Matczyno-Płodowej (MFMU) prowadząca rejestr porodów przez cięcie cesarskie odnotowała ryzyko pęknięcia macicy na poziomie 0,5% (15 na 3 206 przypadków) u kobiet z nieznanym rodzajem blizny na macicy, które podjęły próbę porodu drogami natury[14].

Jeśli chodzi o przypadki kobiet z 1 lub 2 nieznanymi rodzajami blizny na macicy, istnieje jedna mała, randomizowana, kontrolowana próba przeprowadzona przez  Grubb i in., w której porównywano porody stymulowany syntetyczną oksytocyną (95 przypadków) z porodami bez interwencji (93 przypadki) u takich kobiet. Wśród badanych pacjentek doszło do 4 częściowych pęknięć macicy (rozejście się blizny) i 1 całkowitego pęknięcia macicy – wszystkie przypadki należały do grupy, u której stymulowano poród oksytocyną. Kobieta, u której doszło do całkowitego pęknięcia macicy, była po dwóch wcześniejszych cięciach cesarskich, a czego jedno cięcie wykonane było w linii pionowej. Gdyby przed porodem znano rodzaj blizny na macicy u tej pacjentki, stanowiłby on przeciwwskazanie do podejmowania próby porodu[15].